手术复位及保守治疗对旋后外旋型踝关节骨折近远期疗效的影响分析

许瑞林 盖铭文 栾明义

( 辽宁营口瑞林医院有限公司骨科，辽宁 营口 115000 )

踝关节是人体重要的关节之一，由胫骨及腓骨关节面、距骨滑车构成。踝关节骨折是骨科多发性疾病之一，多因外翻、外旋等间接暴力导致[1]。旋后外旋型踝关节骨折是踝关节骨折一种常见类型，以疼痛、内(外)翻畸形为主要表现，对患者踝关节造成严重影响，限制了患者的活动，若治疗不及时，则会影响患者功能恢复，严重降低了患者的生活质量。早期治疗、最大程度恢复其解剖结构是临床的主要治疗原则。手法复位、石膏固定是以往临床常用的治疗方法，该治疗方法多用于手术不耐受患者，但临床实践发现，若骨折不稳定、外固定对复位位置维持效果不理想，则多采取切开复位内固定治疗，以预防创伤性关节炎的发生。近几年，手术复位在旋后外旋型踝关节骨折的治疗备受临床关注，为对比手术复位、保守治疗用于旋后外旋型踝关节骨折治疗的临床效果，现以76例该疾病患者为例，研究结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：本次研究开展时间于2018年1月-2019年12月，共抽取我院收治的旋后外旋型踝关节骨折患者76例为研究对象。(1)纳入标准：影像学检查确诊为旋后外旋型踝关节骨折；年龄≥24岁；符合手术指征；知情签署同意书；本次研究获得医学伦理会批准同意。(2)排除标准：凝血功能障碍、合并严重脏器功能障碍、沟通或意识障碍患者，恶性肿瘤患者[2]。采取抽签法将其分组如下：(1)对照组：38例，男20例，女18例，年龄24-71岁，平均年龄为(53.84±7.16)岁；致伤原因：高空坠落12例，车祸20例，其他6例；外旋程度：旋后外旋Ⅱ度14例，Ⅱ度16例，Ⅳ度8例。(2)观察组：38例，男22例，女16例，年龄24-75岁，平均年龄为(53.88±7.14)岁；致伤原因：高空坠落10例，车祸19例，其他9例；外旋程度：旋后外旋Ⅱ度12例，Ⅱ度14例，Ⅳ度12例。将参选者资料数据(性别、年龄、致伤原因、外旋程度)录入至统计学软件，组间数据比较无差异性(P>0.05)。

2 方法：对照组采用保守治疗，即先对患者进行手法复位后应用石膏固定术对骨折治疗。方法如下：(1)手法复位。指导并协助患者取侧卧位，使其健侧肢体在上，并保持伸直状态。同时叮嘱患者患侧肢体呈屈膝、屈髋状态，对患者小腿进行固定，于患肢远端处，将其千足、后跟上缘握住，术者拇指、中指分别顶住内踝、外踝，采取拔伸牵引的方式，对骨折进行复位处理。(2)石膏固定术。复位后对患者进行石膏固定处理。保持患者为踝关节内翻内旋跖屈位，复位结束后，应用X线对患者进行影像学检查，确保复位的有效性、满意性。固定4周后，对石膏进行更换，并对踝关节采取功能位予以固定。在治疗期间，需要定期对患者进行X线检查，保证石膏固定时未出现移位，同时监测患者患侧肢体情况，例如是否存在红肿、发热等症状，一旦存在异常，需要及时对症处理，并根据患侧肢体的改善情况，尽早进行功能锻炼，直到符合临床的愈合标准，方可将石膏予以拆除。观察组采用手术复位治疗。方法如下：协助患者取健侧卧位，麻醉为腰硬联合麻醉，切口位置：外踝、跟腱中点，大小约8cm，纵行切口。以腓骨长短肌腱、足踇长屈肌腱间隙为进入口，先对小隐静脉、腓肠神经予以保护，而后将腓骨长短肌向外侧轻拉，将足踇长屈肌向内侧牵拉，最后对后踝进行复位处理。评估患者骨折情况，结合骨折块大小，取T形(倒)钢板(或螺钉)对其进行固定，若患者后踝骨折块相对较大，且患者关节面存在塌陷，则可以辅助Warner技巧翻转腓骨骨折远端，在直视下复位后踝，保证后踝固定良好。对于内踝的固定，可先将侧卧位支具摘除，指导其取平卧位，应用克氏针张力带进行固定。所有患者手术治疗后观察其病情，若踝关节无肿胀加重症状，且损伤开始逐渐消退，则可以对患者实施康复训练，石膏固定期间，可以对患者膝关节、股四头肌进行收缩训练，不可进行内外翻训练，避免对骨折处稳定性造成影响。每天锻炼3-5次，每次训练时间约10-20分钟。拆除石膏后，予以患者非负重功能训练，如可以进行直腿抬高训练，即将肢体抬高，离开床面，保持3-5秒，20组/次，可重复练习，以患者耐受为宜。此外，评估患者恢复情况，若无明显疼痛，可协助患者进行踝关节被动伸屈锻炼，活动力度、频次由小至大，在锻炼时动作要缓和，防止引起明显的疼痛或出现肌肉痉挛，叮嘱患者家属要多鼓励患者，陪同患者锻炼，以促进骨折愈合。随着患者病情的好转，可指导患者下床活动，并逐渐进行负重训练，可以先短距离扶拐行走，逐渐增加距离，经X线复查患者愈合良好后，可鼓励患者弃拐独立行走。

3 观察指标与评估：(1)指标。本次研究中主要观察指标包括骨痂生长评分、治疗3个月后生活质量评分、疼痛评分、骨折愈合时间、复位固定时间、平均住院时间、满意度、疼痛评分、优良率及并发症发生率。(2)评估。①骨痂生长评分：应用自拟临床经验量表评估，总分4分，a4分：断端边缘消失、骨架密度、骨密度两者相近，且边缘、皮质有效连接；b3分：断端边缘几乎完全消失，相比骨密度，骨痂密度稍淡；c2分：断端模糊，骨痂密度淡，且边缘不整齐；d1分：断端、边缘模糊，骨痂密度淡，分数越高，骨痂生长情况越好[3]。②生活质量评分：应用SF-36(生活质量自评量表)对患者生活质量评估，百分制，分数高，生活质量好[4]。③优良率：以Kofoed评分标准对患者踝关节功能改善情况评估，满分100分，>85分为优、70-85分为良、<70分为差，优良率=优(%)+良(%)[5]。④满意度：应用我院自拟满意度调查问卷评估，百分制，问卷由专人发放，并负责指导患者匿名填写，问卷回收率100%。非常满意：>85分；比较满意：50-85分；不满意：<50分，满意度=非常满意率+比较满意率。⑤疼痛评分：应用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛，0分为无痛、10分为剧烈疼痛，分数越高，疼痛越严重[6]。⑥并发症：统计记录关节僵硬、踝关节屈曲受限等。

5 结果

5.1 2组骨痂生长评分、生活质量评分、骨折愈合时间比较：对2组患者骨痂生长评分、生活质量评分、骨折愈合时间统计，评分指标比较，生活质量评分观察组为(90.36±5.71)分，较对照组的(86.79±8.26)分高，统计学有差异性(t=2.192，P=0.032<0.05)；骨痂生长评分观察组为(2.41±0.18)分，低于对照组的(2.58±0.23)分，差异显著(t=3.588，P=0.001<0.05)；时间指标比较，相比对照组(6.68±0.21)周，观察组骨折愈合时间为(6.16±0.92)周更短，差异性显著(t=3.397，P=0.001<0.05)。

5.2 2组优良率组间比较：随访1年，统计2组患者治疗优良率，相比对照组的84.21%，观察组优良率为92.11%稍高，组间对比无统计学差异性(P>0.05)，见表1。

表1 2组远期优良率疗效比较(n，%)

5.3 2组满意度比较：对照组满意度为89.47%，非常满意12例(31.58%)，比较满意22例(57.89%)，不满意4例(10.53%)；观察组满意度为92.11%，非常满意13例(34.21%)，比较满意24例(63.16%)，不满意1例(2.63%)，2组患者满意度对比无统计学差异性(x2=1.927，P=0.165>0.05)。

5.4 2组复位固定时间、平均住院时间指标比较：观察组患者复位固定时间为(75.28±12.37)分钟，长于对照组的(45.88±14.36)分钟，组间对比有统计学差异性(t=9.562，P=0.000<0.05)；观察组患者平均住院时间为(15.28±5.31)天，长于对照组的(10.28±4.38)天，组间对比有统计学差异性(t=12.321,P=0.000<0.05)。

5.5 2组疼痛评分指标比较：治疗前，对照组患者VAS评分为(7.25±1.17)分，观察组患者VAS评分为(7.28±1.21)分，组间对比无统计学差异性(t=5.480，P=0.000>0.05)；干预后，相比治疗前，2组患者评分均降低，组内对比有统计学差异性(P<0.05)；观察组治疗后VAS评分为(4.69±1.17)分，与对照组的(5.18±1.65)分，组间对比有统计学差异性(t=1.493，P=0.140>0.05)。

5.6 2组并发症比较：2组患者治疗期间，对照组患者有1例出现踝关节僵硬，有1例出现踝关节屈曲受限，并发症发生率为5.26%；观察组患者有1例出现踝关节僵硬，并发症发生率为2.63%，组间并发症发生率对比，无统计学差异性(x2=0.347，P=0.140>0.05)。

讨 论

在下肢活动中如行走、跳跃等，踝关节发挥着十分重要的作用，一旦踝关节受到高能量损伤，关节软骨压力负荷增加，则容易发生创伤性关节炎，进而诱发骨折，致使踝关节结构失去稳定性，并对人们日常生活造成极大影响，严重降低了人们生活质量水平[7]。旋后外旋型踝关节骨折是指足处于内翻、距骨移动方向为外旋的骨折。该骨折发生时，足部多表现为旋后位，当距骨受到外力作用时，导致其出现以内侧为轴，距骨出现外后方旋转[8]。随着工业、交通业的发展及老龄化的到来，旋后外旋型踝关节骨折发生率越来越高，若未得到有效的治疗，骨折断端复位不良，则会造成关节面受力异常，影响骨折愈合效果，且踝关节关节功能恢复欠佳，影响患者走路的美观性，对患者生理、心理均造成严重影响，加重了患者的心理负担，因此，选取高效、优质、合理、科学的治疗方案成为现阶段研究的重点问题。

积极改善患者踝关节功能，提高患者生活质量，促进患者解剖复位是临床旋后外旋型踝关节骨折治疗的主要原则。保守治疗多采取手法复位，该治疗方法优势在于无创伤性，可以最大程度减少对软组织的损伤性，能促进患者脚踝功能的恢复，且可以加快骨痂生长速度，缩短患者住院时间，能减轻患者的家庭经济负担，提高医疗资源利用率；保守治疗其不足在于手法复位治疗，很难精准地掌握踝穴位置，导致术者很难精细操作，进而影响整体治疗效果[9]。对于不稳定踝关节骨折或手法复位不成功的骨折患者，临床则多采取手术治疗，应用手术治疗可以最大程度避免手法复位造成的关节僵硬，能加快患者关节面的恢复，保证手术操作的精准性，能降低复位失败率。此外，手术治疗其目的是恢复踝穴完整性，通过有效对嵌入关节内组织进行清理，以提高关节结构稳定性，促进关节功能快速恢复[10]。相关研究指出，对于旋后外旋型踝关节骨折的治疗，采取手术复位治疗，其优势在于通过将骨折部位切开，可清晰观察到内部情况，便于精准复位，能更好的对足部解剖结构予以恢复，从而降低移位发生风险性，保证复位及预后效果，但该治疗方法不足在于存在创伤性，术后容易诱发感染等并发症，对患者造成痛苦大[11]。陈庆华[12]等学者研究中，以27例旋后外旋型踝关节骨折患者为例，采取手法复位+石膏固定术治疗的13例为对照组，采取切开复位固定术治疗的14例为观察组。结果，在骨折愈合时间方面，相比对照组的(6.72±0.05)周，观察组为(6.25±0.86)周更短；在骨痂生长评分方面，较对照组的(2.95±0.09)分，观察组为(2.77±0.07)分更低，时间、评分指标对比有差异性(P<0.05)；远期优良率对比，对照、观察组分别为76.92%、85.71%，组间对比无差异性(P>0.05)，这一结果说明在旋后外旋型踝关节骨折治疗中，保守治疗、手术复位治疗各存在优势，且2种不同治疗方法远期疗效相近，在实际治疗中，可将患者实际情况作为依据进行选择。分析本次研究结果，在骨折愈合时间、骨痂生长评分方面，对照组分别为(6.68±0.21)周，(2.58±0.23)分；观察组对应为(6.16±0.92)周、(2.41±0.18)分，组间比较差异性强(P<0.05)；远期疗效比较，相比对照组的84.21%，观察组92.11%稍高，对比不存在差异性(P>0.05)；在骨折时间、骨痂生长评分及远期疗效优良率方面，与上述报道结果存在相近性。复位固定时间、平均住院时间比较，观察组为(75.28±12.37)分钟，大于对照组的(45.88±14.36)分钟，(15.28±5.31)天，大于对照组的(10.28±4.38)天，数据对比有统计学差异性(P=0.000<0.05)。疼痛评分比较，治疗后2组评分对比差异不显著(P>0.05)。此外，本次研究对患者生活质量评分、满意度、并发症方面调查，结果显示，观察组生活质量更理想，复位固定时间、平均住院时间比较对照组更理想；满意度、疼痛评分及并发症组间对比，无显著差异性(P>0.05)。由此可见，无论保守治疗还是手术复位治疗，均可取得理想效果，且各有优势，术后无严重并发症发生，患者对2种治疗方案均较为认可。因而，笔者认为，旋后外旋型踝关节骨折的治疗，在实际临床治疗中，可以评估患者是否存在手术耐受及患者家庭经济条件等，结合病情、家庭背景等多因素，选取最佳的治疗方案，以达到治疗目的，改善患者预后，且能减轻患者经济负担，利于和谐护患关系的维持，为医院持续、稳定的发展，奠定了基础。此外，对于采取手术治疗的患者，在直视下，可进行解剖复位，利于关节面平整性的恢复，但需要加强临床护理，做好抗感染治疗，避免后期因断裂、创口感染等诱发其他并发症，影响患者恢复效果，要最大程度降低术后不良反应发生，保障患者安全性。临床实践中发现，多数患者因担心病情，对疾病、治疗方法认知不足而存在恐惧感，表现为恐惧、焦虑等不良情绪，在治疗期间，可结合患者个体差异性进行疾病、治疗方法相关知识的宣教，增加患者的认知，使其治疗过程中积极配合，对于存在不良情绪的患者，可以耐心、主动与患者沟通，与患者共同分析不良情绪的具体原因，结合患者个体性、实际负面心理产生的原因，开展积极疏导，可邀请治疗成功案例进行分享，帮助患者树立信心，让患者保持积极心态，勇敢面对治疗；饮食方面，叮嘱患者食用清淡、高维生素、高蛋白食物为主，减少刺激性食物摄入，防止便秘；疼痛方面，可评估患者疼痛的程度，观察其是否耐受，若可忍受，则多通过播放视频、音乐等方式，转移患者注意力，从而减轻疼痛度；若患者不可忍受，则需要遵从医嘱，进行服用止痛药物、应用镇痛棒等进行止痛处理。患者出院前，建立个人档案，包括姓名、性别、疾病类型、联系方式等，待患者出院后，加强微信视频、电话等随访，叮嘱患者按时进行随诊复查，积极进行康复锻炼，加快骨折愈合，恢复关节功能，提高生活质量。

综上所述，保守治疗旋后外旋型踝关节骨折，可减少对软组织伤害，对骨折周围血运具有保护作用，可促进骨痂生长；手术复位治疗旋后外旋型踝关节骨折，复位优良率显著，可缩短骨折愈合时间，取得成效显著，由此可见，不同治疗方案患者远期疗效相当，建议实际临床中结合患者情况、经济条件等综合因素选择合理的方式，以改善患者预后效果。