艾瑞昔布超前镇痛联合地佐辛对下颌骨骨折患者术后的镇痛疗效

杨 建 曲昌锋 盖 杰(通讯作者)

( 大连市中心医院口腔科,辽宁 大连 116033 )

自人类诞生之初，创伤始终伴随着人类实施多种社会活动，近几年随着我国社会经济的不断发展和进步，建筑不断增多，这也提升了建筑施工过程中出现各种施工创伤的概率。其中交通建筑、矿洞施工、旅游业的发展促使多种事故创伤频繁发生，不但对社会经济造成了影响，也对人类生命安全及生活质量产生了严重威胁。相关调查研究表示，创伤已经成为了当前缩短人类寿命的主要因素之一，除去自身疾病外，创伤死亡率占据人类前5种死亡率的首位，由此可见，创伤对患者造成的痛苦，所损失的劳动时间甚至超出了心脑血管疾病和肿瘤类疾病。作为一种发达情况下的社会疾病，创伤因为其具有的死亡率和致残率使其成为了严重影响人类健康和社会发展的主要途径。在这种情况下大部分学者对于创伤的救治和预防都给予了一定的重视。由于交通事故和高处坠落等因素，下颌骨折是面部骨折的常见类型。口腔颌面面部占据身体的1/7，作为呼吸道的主要部分，口腔颌面部上方与颅脑相连接，而下方则与颈部相连，在口腔颌面周围血液较为集中，而骨组织轮廓更为突出，其表面存在软组织，导致其厚度较薄，这也在无形中增加了口腔颌面部受到损伤的风险。作为人体的主要暴露区域，口腔颌面部会因为多种外力因素出现颌面部骨折，在这种情况下不但会导致患者自身咀嚼功能受到损伤，同时也会造成面部美观性降低，对患者的生理和心理产生双重影响。而颌面部在受到损伤后经常会影响到上下部重要器官，严重情况下会造成患者死亡。所以目前对于颌面部骨折的重视非常有必要。小型钛板行坚固内固定手术是最佳的治疗方案，但骨折术后因麻醉复苏而丧失止痛效果所引起的疼痛是最常见的术后不良反应。术后疼痛不利于患者早期进食和进行功能训练，影响患者预后，因此是临床实践中亟待解决的常见问题[ 1 ]。近几年超前镇痛技术的发展使医生在治疗的过程中增加了使用超前镇痛方式的次数，进一步减轻患者术后疼痛感[ 2 ]。但是，超前镇痛较少在口腔颌面外科应用，本研究通过应用艾瑞昔布超前镇痛给药联合地佐辛，以研究该药对于下颌骨骨折患者术后的镇痛效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择大连市中心医院颌面外科2018年1月-2019年12月入院择期行下颌骨骨折手术患者60例，按照随机数字分配表的方式随机分为3组，每组20例，空白对照组(A组)、艾瑞昔布组(B组)、艾瑞昔布联合地佐辛(C组)。患者创伤原因主要包括交通事故、高处坠落、斗殴、机械损伤、爆炸伤等。创伤类型根据骨折创口分为开放性和闭合性，结合骨折段移位情况分为移位、无移位、粉碎性、非粉碎性、骨缺损。(1)入组标准：①近期没有摄入阿司匹林和糖皮质激素，6个月内未长期服用止痛药物;②近半年没有心脑血管类疾病(心绞痛，心肌梗死，脑缺血等)，借助药物控制使血压稳定至标准范围内(140/90mmHg以下);③本次研究患者及其家属均签署知情同意书，经过院内伦理委员会批准;④下颌骨本身可分为多种亚型，不同亚型骨折的损伤程度不同，各种不同骨折的疼痛程度不同，手术大小、损伤程度等对此均有影响，为排除偏倚，本次研究只选取下颌正中或体部的单处线性骨折。(2)排除标准：①有肝功能、肾功能凝血功能异常或贫血的患者;②存在药物过敏现象，尤其是对普布类药物及NSAID过敏;③有消化道溃疡病史或症状;④有吸毒和酗酒史，存在精神疾病;⑤半年内参加过类似研究者。

2 给药方法：3组均在静脉全身麻醉下行下颌骨骨折手术。艾瑞昔布剂量为0.1g/片。地佐辛剂量为5mg/支。术前晚，A组患者不给予任何止痛药物；B组患者给予艾瑞昔布1片超前镇痛；C组患者给予艾瑞昔布1片超前镇痛，术后即刻给予地佐辛1支肌注镇痛。

3 观察方法：借助视觉模拟评分方式对本次实验展开疼痛评分，其中无痛情况下评分为0分，剧烈疼痛评分为10分。需在实验过程中正确指导患者在处于静息状态下的疼痛情况，借助尺子标注疼痛位置，记录术后第6小时、12小时、24小时患者静息状态下的VAS评分。

5 结果

5.1 3组患者性别、年龄、手术时间、病程对比：A组男性11例，女性9例，平均年龄为(34.40±9.944)岁，平均手术时间为(89.5±19.861)分钟，平均病程为(7.45±1.146)天；B组男性7例女性13例，平均年龄为(35.95±11.422)岁，平均手术时间为(95.5±20.451)分钟，平均病程为(7.02±1.852)天；C组男性9例，女性11例，平均年龄为(34.65±10.075)岁，平均手术时间为(92.0±23.158)分钟，平均病程为(6.87±1.023)天。总计男性27例，女性33例，平均年龄为(26.9±10.1)岁。A、B、C3组年龄、病程、性别构成、手术时间等指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者性别、年龄、手术时间、病程对比

5.2 3组患者不同时间点VAS评分比较：术后6小时，A组患者VAS评分为(7.70±1.13)分，术后12小时，A组患者VAS评分为(6.60±0.88)分，术后24小时，A组患者VAS评分为(5.60±0.82)分;术后6小时，B组患者VAS评分为(4.20±1.06)分，术后12小时，B组患者VAS评分为(5.10±1.02)分，术后24小时，B组患者VAS评分为(5.85±0.81)分;术后6小时，C组患者VAS评分为(3.10±0.85)分，术后12小时，C组患者VAS评分为(4.15±0.93)分，术后24小时，C组患者VAS评分为(5.05±0.68)分。术后6小时比较，B,C组VAS评分低于A组，且C组VAS评分低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后12小时比较，B,C组VAS评分低于A组，差异有统计学意义(P<0.05),但B组与C组VAS评分，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24小时比较，3组差异无统计学意义(P>0.05)。

5.3 2组并发症对比B、C组均无服药后不良反应。差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

作为具有社会属性的个体，人类的面部属于所有互动产生的基础，在如今社会中人体面部占据了非常重要的作用，尤其是在社会各种情景中，大众对于颌面部美学的欣赏程度增加，如此情况下若患者受到颌面部骨折甚至产生颌面部畸形则会对患者社会功能造成影响，干扰其社会性、雇佣性和信赖性，直接影响患者日常生活质量，这种影响是持久的。在接受颌面部骨折手术后，患者会因为剧烈疼痛而降低其依从性，直接影响患者后续恢复质量和恢复速度，所以，针对这一现象，采取正确的方式治疗颌面部骨折并减轻患者痛苦是当前口腔科医生应该应对的挑战之一。所以目前针对颌面部骨折采取正确的防治和镇痛方式非常重要，而对于流行病学研究属于开展防治的首要方式。相关调查研究表示，目前出现颌面部骨折的流行病学特点如发病率和致病因素以文化特征为主，因此在不同国家和地区颌面部骨折发病率不同，而这与社会经济、文化及生活方式息息相关。因此如何进一步减少颌面部骨折的发生，提升后续镇痛效率和恢复质量，降低其致残率是问题关键。颌面部骨骼主要包括上颌骨、下颌骨、颧骨颧弓复合体等多种骨骼类型，这些骨骼类型综合在一起构成了较为稳定的颌骨框架，在颌骨上部附着血管及肌肉神经，因此更为脆弱，容易受到外力打击出现颌面部骨折，而颌骨骨折发生不但会损伤患者颌面部肌肉平衡状态，更会改变患者颌骨运动机能，出现张口受限和咬合异常等症状。下颌骨属于颌面部骨折中的骨折易发种类，由于下颌骨属于患者颌面部唯一能够活动的骨骼，患者会在咀嚼、张口说话的时候移动下颌骨，这也使下颌骨形状特殊。若外力冲击直至颌面部的时候，经常会反射性的以下颌骨为着力点，这时就会导致下颌骨作用力增大，容易发生骨折。而上颌骨在颌面部分别在左右两侧，共同构成口腔和眼眶底部，鼻腔外侧，在颧骨发生撞击的时候，容易牵连发生上颌骨骨折。在通过对颌骨骨折患者进行调查后发现，单纯下颌骨骨折患者较多，而颧骨颧弓次之。对于颌面部来说经常是一骨牵动多点骨折，以多发性骨折居多，这也与近年来交通建筑行业的不断发展有着直接联系，大部分患者从高处坠落及交通事故伤。而在颌面骨折治疗方面，医学影像技术在蓬勃发展，上颌骨平扫及三维重建CT能够应用于颌面骨折的多个位置，这也在一定程度上减少了颌面部骨折的遗漏。

颌面部骨折主要以孤立性骨折发生，也会与周围其他相邻颅脑及脊柱出现并发性损伤，在患者受到严重外力打击的时候，通过作用力会出现骨传导伤害，若波及到颅脑则会出现脑震荡、脑挫伤甚至颅内血肿，威胁患者生命安全。若波及到脊柱和颈部血管，则会出现颈部并发损伤，可能存在颈部血肿、脊柱损伤甚至高位截瘫。通过调查研究可以发现，颌面部骨折合并损伤主要以眼部更为常见，其次为颅脑和四肢创伤。眼部损伤主要以斗殴伤为主，而胸部及脊柱损伤则与高处坠落有着直接联系，由于受到外力方向和作用力大小的不同，患者受到损伤的严重程度也存在不同。所以在患者出现颌面部骨折的时候，需对患者全身情况进行检查，观察患者是否存在致命性损伤，若出现伴随全身重要脏器损伤和颅脑损伤的时候，应采取综合救治方案，将威胁患者生命因素放在首要位置，维持患者生命体征后再着手解决颌面骨折问题。现如今，对于颌面部骨折患者的治疗手段主要以手术为主，恢复骨折解剖复位，从而实现功能稳定性固定，早期功能运动，不但要兼顾患者外观形态，还要以颌面功能恢复质量为原则。对于颌面部骨折的治疗方案主要取决于患者的骨折部位，上颌骨、下颌骨、合并颌骨骨折的治疗方案各不相同，随着近些年医疗技术的发展和进步，从闭合复位到切开复位颌面骨折手术的复位及内固定方式更为先进。当下，临床中对于颌面骨折患者主要基于钛板内固定技术、颌间牵引、颌间固定技术为主。钛板内固定技术属于近几年来兴起的技术，主要采取小型钛板进行内固定，不但可以提升患者恢复速度，还能够提升患者舒适度，钛板的融合性较好，更易贴合人体，改善治疗效果。而颌间固定技术主要使用牙弓夹板将患者的上颌与下颌固定起来，保证患者咬合关系恢复至正常状态下。这种方式对于儿童和一些患有系统性疾病的老年人群颌面骨折更为适合。因为儿童自身愈合能力较强，若患儿存在单纯颌间骨折，则使用这种方式能够获得较好的愈合效果，若使用切开复位内固定方式反而会增加患儿颌骨内部的牙胚损伤，出现发育不对称风险。对于一些存在系统性疾病的老年人群来说，这类人群身体健康状况较差，自我修复能力逐渐降低，这也使其无法承受全麻手术风险，在这时就需要采取牙弓夹板固定方式。虽然这种方式在一定时间内限制了患者张口功能和语言功能，但是这种方式具有降低组织创伤优势，减少了患者不适感。但在实际应用过程中患者会因为无法张口而影响口腔内部清洁，增加牙周病的发生，因此需要采取正确的方式对患者口腔进行清洁。若患者单独采取颌间内固定方式无法提供足够固定力度时，可以通过辅助颌间牵引恢复正确咬合关系。下颌骨骨折是常见的面部的颌骨骨折。目前，为了更好地提升患者下颌骨咬合及连续功能的恢复速度，通常使用小型钛板进行坚固内固定手术[3]。但是，在经过手术后患者会因为手术刺激导致炎症发生，还会加速致痛物质释放，引发疼痛。术后疼痛不仅会给患者带来痛苦，还会干扰患者进行功能锻炼和进食，从而导致患者康复延迟和更长的住院时间。所以，实施超前镇痛可以有效降低患者的疼痛感，加速颌骨功能恢复，进一步减少患者的住院及恢复时间。近年来，随着对疼痛机理研究的发展，“超前镇痛”的概念已逐渐应用于临床实践。超前镇痛是指先对患者实施镇痛治疗后再开始手术，这可以对患者痛觉神经起到有效的抑制作用，进而降低患者中枢神经对于痛感的敏感度，减轻患者的治疗疼痛程度，增加镇痛时间[4-5]，从而减少镇痛药物的使用量。当前常用的镇痛药有非阿片类(布洛芬、阿司匹林等)、弱阿片类(曲马多、可待因等)和强阿片类(哌替啶、芬太尼、吗啡等)，其中以非阿片类即非甾体类抗炎药(NSAIDs)最常见[6-7]。有研究表明，NSAIDs抗炎作用和不良反应是由抑制COX-1、COX-2所致[8-9]。其中COX-2的抑制作用越强，抗炎作用越强，COX-1的抑制作用越弱，胃肠道、肾脏不良反应则发生越少。艾瑞昔布是中国研究人员研发的新型非甾体类抗炎药。它是一种高选择性COX-2抑制剂，可以有效抑制炎症，而对COX-1的抑制作用较小，因此对正常的生理功能影响很小。在此研究中，服用艾瑞昔布的患者，没有明显的药物过敏反应，没有胃肠道、肾脏不良反应症状[10]。在本研究结果中显示，术后6小时，A组患者VAS评分为(7.70±1.13)分，术后12小时，A组患者VAS评分为(6.60±0.88)分，术后24小时，A组患者VAS评分为(5.60±0.82)分;术后6小时，B组患者VAS评分为(4.20±1.06)分，术后12小时，B组患者VAS评分为(5.10±1.02)分，术后24小时，B组患者VAS评分为(5.85±0.81)分;术后6小时，C组患者VAS评分为(3.10±0.85)分，术后12小时，C组患者VAS评分为(4.15±0.93)分，术后24小时，C组患者VAS评分为(5.05±0.68)分。术后6小时比较，B,C组VAS评分低于A组，且C组VAS评分低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后12小时比较，B,C组VAS评分低于A组，差异有统计学意义(P<0.05),但B组与C组VAS评分，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24小时比较，3组差异无统计学意义(P>0.05)。因此B组治疗方案及C组治疗方案均可以降低患者术后VAS评分，减轻患者术后痛苦。同时结果显示，艾瑞昔布联合应用地佐辛VAS评分最低，镇痛效果最佳，而单独使用艾瑞昔布术后12小时内镇痛效果不如联合应用地佐辛，说明药物联合应用疗效强于单一用药。术后12小时后镇痛效果无差异，可能是由于地佐辛药效回落。术后24小时后，是否应用镇痛药物VAS评分无差异，证明下颌骨骨折患者术后疼痛于12小时内达到高峰,24小时后回落，故于疼痛达到高峰之前用药，镇痛效果最佳。

总而言之，在下颌骨骨折手术之前，使用艾瑞昔布超前镇痛，可以达到非常理想的镇痛效果，并且术后不良反应少，可以使患者尽快开始功能训练，促进恢复，提高生活质量。同时艾瑞昔布超前镇痛联合地佐辛术后镇痛效果更佳。