硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术用于分娩镇痛的研究*

杨杰文，刘慧珍，余桃英，周盼，万平波（新余市妇幼保健院手术室，江西 新余 338000）

分娩是女性人生中的重要时刻，分娩时均会出现疼痛，是因分娩期间子宫收缩，不断扩张宫颈，在此期间组织发生牵拉导致疼痛。同时，随着胎儿出现下降，使盆底结构造成压迫，且组织厚度减少，扩张与受压期间也易发生疼痛。分娩疼痛剧烈且持续时间长，所以缓解分娩疼痛是产妇共同需求，可显著减轻产妇分娩时心理压力［1］。目前临床多采用椎管内阻滞镇痛，包含硬膜外分娩阻滞技术、蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞技术，其中前者在临床应用广泛，但镇痛起效慢，可出现阻滞不全等情况，很难达到预期镇痛效果［2］。硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术是目前临床新型镇痛技术，可快速镇痛，且达到完全阻滞，是腰硬联合阻滞技术的优化版，与腰麻较为相似，适用于产妇分娩，在国外临床中广泛应用，我国临床也开始逐步应用此技术，但在我国相关报道相对较少［3］。本文对2018 年5 月至2021 年5 月收治的70 例分娩产妇根据随机数字表法分组进行分组探究硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术与标准硬膜外阻滞技术的镇痛效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年5 月至2021 年5 月收治的进行无痛分娩产妇70 例，依据随机数字表法分为对照组和观察组各35 例。对照组产妇年龄23～35（29.15±3.21）岁；孕周38～42（40.21±0.32）周；体质量51～90（70.52±10.45）kg。观察组产妇年龄22～35（28.50±3.13）岁；孕周38～41（39.51±0.54）周；体质量50～91（70.57±10.16）kg。两组产妇年龄、孕周、体质量等一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）均为单胎头位、足月初产妇；（2）无椎管内麻醉禁忌；（3）病历资料均完善；（4）均签署知情同意书。排除标准：（1）合并高血压、糖尿病；（2）对研究药物过敏；（3）严重呼吸循环疾病；（4）合并血液系统、急慢性感染疾病；（5）分娩中转剖宫产；（6）研究期间退出产妇。

1.3 方法 对两组产妇常规监测心电图、血压、胎心等指标，待宫口开至2～3 指时，取右侧卧位，鼻导管吸氧开放上肢静脉，穿刺点位选择L2～3间隙。

1.3.1 对照组 行标准硬膜外阻滞技术，硬膜外置管后，注入1%利多卡因5 ml，观察5 min，导管在硬膜外腔后给予0.1%罗哌卡因5 ml。

1.3.2 观察组 行硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术，使用25 号腰穿针刺破硬脊膜至蛛网膜下腔，待脑脊髓液流出后将穿刺针拔出，禁止直接在蛛网膜下腔注射药物，头向硬膜外腔置管4 cm，给药方法：1%利多卡因3 ml，5 min 全脊麻醉症状未出现，连续自动输注泵［0.25 μg 舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）、0.1%罗哌卡因（Ropivacaine Hydrochloride Injection，国药准字H20173193），初始输注量为1 ml，4～6 ml/h，输注15 min，产妇宫口全开期间需禁止泵入药物。

1.4 临床观察指标（1）对比两组镇痛起效时间、镇痛维持时间、产后出血量。（2）对比两组分娩产程（第一产程、第二产程、第三产程）。（3）Apgar 评分，采用新生儿Apgar 评分量表评分，新生儿出生1min、5min后给予评估，总分值为10 分，分值与新生儿窒息程度成正比。（4）采用疼痛数字评分法（NRS）评估，0～10 分代表不同疼痛程度，分值与疼痛程度成正比。（5）对比两组疼痛物质水平：5-羟色胺（5-HT）、P 物质（SP）、神经肽（NPY）水平，采用酶联免疫吸附试验检测。（6）对比两组皮肤瘙痒、胎心异常、低血压。（7）采用我院自制的总满意度量表实施评估，共包含40 项条目，每项共0～2 分，非常满意计2 分、一般满意计1 分、不满意计分总分值为80 分。71～80 分为非常满意、61～70 分为一般满意、0～60 分为不满意。总满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。

1.5 统计学处理 采用SPSS 23.0 统计学软件进行处理。计量资料采用（）表示，行t 检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 术后，两组镇痛维持时间、产后出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组镇痛起效时间少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标比较（）

表1 两组围术期指标比较（）

2.2 两组分娩产程及Apgar 评分比较 术后，两组分娩产程及Apgar 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组分娩产程及Apgar 评分比较（）

表2 两组分娩产程及Apgar 评分比较（）

2.3 两组NRS 评分比较 镇痛前，两组NRS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；镇痛20min、30 min后，观察组NRS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组NRS 评分比较（，分）

表3 两组NRS 评分比较（，分）

2.4 两组疼痛物质比较 麻醉后各产程中，观察组5-HT、SP、NPY 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组疼痛物质比较（，ng/ml）

表4 两组疼痛物质比较（，ng/ml）

2.5 两组不良反应发生率比较 术后，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生率［n(%)］

2.6 两组总满意度比较 术后，观察组总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组总满意度比较［n(%)］

3 讨论

分娩疼痛可使延长分娩产程，临床采用的镇痛手段较多，但会对母婴安全产生影响，所以需采取安全的分娩镇痛方法［4］。硬膜外阻滞是临床首选镇痛方法，其优势为对母婴不会产生较大影响，且产妇意识清醒；缺点为镇痛时间短，起效慢，产妇进入第二产程时易出现会阴胀痛感，无法达到预期镇痛效果［5］。在使用此药物时，若输注量较大时易影响宫缩，致使下肢出现无力感，延长产程时间，因此麻醉药物的选择至关重要［6］。

硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术主要融合了硬膜外阻滞与蛛网膜下腔阻滞技术，硬膜外穿刺后，腰麻针刺破硬脊膜后退针，将硬膜外导管置入其中，根据硬膜外阻滞针对性用药，还可通过腰麻针穿刺对硬膜外部位准确判断，以此达到预期的阻滞效果［7-9］。在对硬膜外给药期间，能够通过硬脊膜中空隙将药物渗至蛛网膜下腔，可缩短起效时间，增强镇痛效果［10］。本研究发现，镇痛后，两组镇痛维持时间、产后出血量无差异（P＞0.05），且通过对两组进行分娩产程及Apgar 评分、不良反应发生率对比发现，无明显差异（P＞0.05），表明本研究所用的两种阻滞技术均具有较高安全性，不会产生严重的不良反应，可能与硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术镇痛起效快，不产生疼痛物质相关。镇痛20 min、30 min 后，分析两组NRS 评分发现观察组更低（P＜0.05），20 min 后观察组镇痛效果显著，随着镇痛时间延长，30 min 后观察组镇痛效果较对照组更好，可能是因产妇宫口开大时，躯体出现疼痛，在进行硬脊膜穿破硬膜外阻滞时，所用药物能够进至硬脊膜下腔，对躯体与内脏部位疼痛产生抑制，同时通过直渗药物促使因导管位移的影响减少，以此起到较好的镇痛效果［11-13］。分娩疼痛受到神经系统的影响，主要与神经递质传导痛觉信号指标表达异常相关，此种疼痛可通过5-HT、SP、NPY 指标全面反映，可根据指标水平变化反映疼痛程度。在神经组织中存在5-HT，其疼痛的抑制主要是在各亚型的作用下且经脊髓行投射易化的作用［14］。SP 是一种神经肽，主要与痛觉信号转导通路相关，由神经刺激通过中枢端末梢可使后介导疼痛大量分泌，并释放，在此期间可使伤害感受神经元活性发生变化，以此进行疼痛信号的传递［15］。NPY 在正常情况下含量偏低，与神经刺激程度相关，若神经刺激程度越高，该指标含量也越多，极易出现神经病理性疼痛。本研究还发现，两组通过以上指标对比，观察组5-HT、SP、NPY 更低（P＜0.05），可能与观察组阻滞方法可对疼痛介质表达产生抑制，阻碍疼痛信号传递，在减轻疼痛的同时减少疼痛物质。观察组总满意度高于对照组（P＜0.05），可能是与硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术可显著缓解患者机体疼痛，减少疼痛物质产生，提高了机体舒适度有关。

综上所述，由本文研究发现，本研究中的两种镇痛方法效果相当，其中硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术镇痛起效快，镇痛效果更好，患者满意度高，临床应用效果显著。