不同时期血管介入栓塞术对颅内动脉瘤的疗效和预后的影响

曹亚男

(郑州市第七人民医院神经外科，河南 郑州 450000)

颅内动脉瘤(Intracranial aneurysms,IA)是在动脉硬化、感染外伤等破坏的基础上受到血流冲击形成的囊性膨出，初期可无明显症状，随着动脉瘤体积逐渐增大压迫周围组织导致出现偏头痛、视物不清等症状，情绪、活动等因素导致血压骤然升高时，极易引起动脉瘤的突然破裂而发生蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage,SAH)，危及患者生命[1]。近年来介入技术迅速发展，血管介入栓塞术以其安全、微创等优势成为治疗IA的重要手段之一。本文选择80例IA患者进行研究，探讨不同时期血管介入栓塞术对IA的疗效及预后的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年3月至2021年3月本院收治的IA患者80例作为研究对象，依据行血管介入栓塞术的时间分为早期组42例，延期组38例。延期组男21例，女17例，年龄35～73岁，平均(53.12±6.15)岁，动脉瘤直径3～24mm，平均(11.52±4.77)mm，Hunt-Hess分级[2]：Ⅰ级2例，Ⅱ级7例，Ⅲ级15例，Ⅳ级13例，Ⅴ级1例。早期组男20例，女22例，年龄33～76岁，平均(55.85±6.56)岁，动脉瘤直径2～21mm，平均(9.82±5.02)mm，Hunt-Hess分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级7例，Ⅲ级16例，Ⅳ级15例，Ⅴ级1例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：(1)临床症状及影像学检查均符合IA的诊断标准[3]；(2)处于疾病发病期；(3)各项生命体征稳定；(4)患者临床资料及随访信息完整。排除标准：(1)合并其他重要脏器疾病；(2)合并其他脑血管疾病；(3)合并凝血功能障碍；(4)合并免疫系统疾病；(5)合并语言、意识障碍或有精神疾病史。

1.3 方法

两组入院后均予降压等对症支持治疗。

早期组在发病72h内行血管介入栓塞术。术前通过影像学检查确认动脉瘤具体位置及形态大小，确认止血部位，同时明确是否使用支架辅助栓塞。如需支架辅助，需于术前1h予以患者硫酸氢氯吡格雷(昆山龙灯瑞迪制药有限公司，国药准字H20213330)150mg及阿司匹林(广东九明制药有限公司，国药准字H44025327)200mg口服。经气管插管全麻后，经股动脉进行穿刺并留置导管，通过动脉造影再次确认动脉瘤形态及部位，并选择合适大小的栓塞物。全身肝素化后经导管将塑性后的微导丝置入血管瘤中心，并通过微导丝将弹簧圈置入动脉瘤腔内进行填塞，如需支架辅助则同微导丝置入方法将支架送至动脉瘤远端进行辅助栓塞。血管造影确认瘤体已填塞致密，无瘤体腔显影后，拔除导管并对穿刺部位进行加压包扎。术后嘱患者制动24h，同时予以降颅压、扩血管及营养神经等治疗，并严密监测患者凝血功能。如患者使用支架辅助栓塞则还需于术后皮下注射低分子量肝素钙(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060191)，2500U/次，2次/d，持续3d后视患者凝血功能调整用药。停用肝素后改为硫酸氢氯吡格雷口服，75mg/次，1次/d，连续用药4周，阿司匹林口服，100mg/次，1次/d，连续用药6个月。

延期组在发病后72h行血管介入栓塞术，手术方式及术后用药同早期组。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效评估

术后1个月评估两组疗效，评价标准[4]为,显效：动脉瘤完全消失，患者神经功能完全恢复正常；有效：神经系统轻微损伤，患者神经功能部分恢复；无效：临床症状及神经功能均无好转甚至加重，神经系统严重损伤。总有效=显效+有效。

1.4.2 栓塞情况

术后通过血管造影判断两组栓塞情况，评价标准[5]为，完全栓塞：栓塞范围为100%；基本栓塞：栓塞范围在91%～99%；部分栓塞：栓塞范围<90%。栓塞成功率=[(完全栓塞+基本栓塞)/总例数]×100%。

1.4.3 炎症指标变化

分别于手术前后取患者空腹静脉血4mL，应用ELISA法测定白细胞介素(IL)-6及肿瘤坏死因子(TNF)-α水平变化。

1.4.4 神经功能变化

分别于入院时及术后1个月通过美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估两组患者神经功能变化，总分45分，分数越低提示神经功能越好。

1.4.5 预后情况

应用格拉斯哥预后评分[6](GOS)评估术后6个月时患者的预后情况，并记录术后6个月内复发IA情况。GOS总分为15分，评分≥14分为恢复良好。

1.4.6 安全性

记录术后6个月内患者并发症发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 疗效评估

术后1个月，早期组治疗总有效率高于延期组(P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

2.2 栓塞情况

早期组栓塞成功率高于延期组(P<0.05)。见表2。

表2 两组栓塞情况比较[n(%)]

2.3 炎症水平

术后24h两组IL-6及TNF-α水平较术前均有降低，且早期组低于延期组。见表3。

表3 两组炎症水平变化比较

2.4 神经功能变化

术后1个月两组NIHSS评分较术前均有降低，且早期组低于延期组。见表4。

表4 两组神经功能变化比较分)

2.5 预后情况

术后6个月，早期组恢复良好率高于延期组，且复发率低于延期组(P<0.05)。见表5。

表5 两组预后情况比较[n(%)]

2.6 安全性

术后6个月内，早期组出现脑积水2例，肺部感染1例，水电解质紊乱2例；延期组出现脑血管痉挛1例，脑积水2例，肺部感染1例，水电解质紊乱1例。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

IA是因脑外伤、动脉硬化导致动脉壁损伤老化或先天结构发育不良而引起局部血管壁向外膨大而形成的囊状瘤体，受情绪影响而引起血压骤然改变极易导致动脉瘤破裂，进而引起SAH，致死率及致残率极高[7-8]。手术是IA的主要治疗手段，既往主要以开颅手术夹闭相应血管达到止血效果，对颅内损伤较大，近年多以血管介入栓塞术替代开颅手术[9]。

血管介入栓塞术主要是在影像学指导下经动脉介入对瘤体进行栓塞，对患者脑部其他组织的损伤较小。有部分学者指出，不同时机行血管介入栓塞术治疗的IA患者疗效及预后结果也有所不同。本次研究中，早期组手术的栓塞成功率及治疗总有效率均远高于延期组，且患者NIHSS评分明显低于延期组，说明早期行血管介入栓塞术能有效提升栓塞成功率及手术的治疗效果，加快患者神经功能的修复。因为IA患者的病情随发病时长增加不断加重，发病72h后已逐渐进入脑血管痉挛期，极易引发脑水肿、脑组织缺血及缺氧，进而对脑组织造成不可逆损伤，严重影响患者的神经功能水平[10]。发病72h内患者脑部血管仅有轻微痉挛，此时进行血管介入栓塞术栓塞及支架的介入所受的阻碍更小，相较于晚期更易形成致密的栓塞，从而提升栓塞的成功率，避免病情进一步发展，其术后神经功能恢复速度更快[11]。

部分学者指出，IA的形成及破裂可能与IL-6及TNF-α等炎症因子的高表达有关[12]。本文结果显示，早期组患者术后24h的IL-6和TNF-α均远低于延期组，提示早期行血管介入栓塞术对患者颅内炎症水平的调节更加明显，这一结果也与马术强等[13]的临床研究相印证。本次研究还显示，早期组恢复良好率远高于延期组，且并发症发生率和复发率均低于延期组，说明早期行血管介入栓塞术能明显提升患者的预后，降低动脉瘤复发风险。其原因主要是早期行血管介入栓塞术不仅可以避免脑血管痉挛引起的脑组织缺血缺氧，还可减少因出血压迫其他血管及神经引起的并发症状，降低血肿血栓的形成而引起脑软化及脑梗死的风险，极大改善了患者的预后。同时因早期血管介入栓塞术的栓塞更为致密，患者复发的风险也更低。

综上所述，早期行血管介入栓塞术治疗IA的栓塞成功率及效果良好，可有效调节患者颅内炎症水平，加快其神经功能修复，有效改善预后，同时降低IA复发的风险，具有一定的临床应用价值。