微血管炎症及心肌纤维化指标在早期川崎病诊断中的临床意义

王建伟，焦丽华，刘小娜，王红芳，刘 寅，王晓青

(唐山市妇幼保健院 小儿心内科，河北 唐山063000)

川崎病(KD)发病率持续增高，已成为严重威胁患儿成长发育及身心健康的疾病类型[1]。KD所致心血管系统损害较为常见，可发生心脏损伤、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄/扩张等冠状动脉病变[2-3]。相关研究表明，KD所致冠状动脉损伤可对患儿心脏后天正常发育产生不良影响，且可能为儿童后天性心脏病、成年后冠心病的重要因素[4-5]。此外，有研究表明，异常炎性反应在KD及冠状动脉损伤发生及进展中具有重要作用，主要是因炎症可损伤血管内皮细胞，引发血管舒张功能异常，暴露内皮下基质，致使脂质沉积，最终形成血栓[6-7]。金属蛋白酶1组织抑制剂(TIMP-1)、半乳糖凝集素-3(Gal-3)、转化生长因子-β(TGF-β)、脂质运载蛋白2(Lcn2)与心肌和炎症反应密切相关，本研究拟选取100例KD患儿，旨在明确微血管炎症及心肌纤维化指标在KD评估中的检测价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2022年1月唐山市妇幼保健院KD患儿100例，纳入标准：(1)符合KD诊断标准[8]，发热时间≥5 d，且具备如下任意4条：①急性期存在手足红肿，亚急性期存在肛周/甲周红肿或脱皮；②淋巴结肿大，其中至少一个淋巴结直径≥1.5 cm；③草莓舌，口唇干燥皲裂，口咽处红肿充血；④两侧结膜充血，未见渗出；⑤存在全身性猩红样或红斑状多形红疹，多分布在躯干；(2)患儿家属知晓本研究，签署同意书；(3)既往未采取输血或药物治疗；(4)首次确诊；(5)均采取大剂量丙种球蛋白联合阿司匹林治疗。排除标准：(1)存在骨骼肌损伤性疾病、肾脏功能损伤、心力衰竭者；(2)存在其他凝血系统、自身免疫系统疾病者；(3)存在精神系统疾病者；(4)存在全身性感染性疾病者；(5)存在先天性心脏病者；(6)患儿或家属无法配合临床治疗研究者。本组KD患儿中男57例，女43例；年龄0.5-11岁，平均(5.75±4.07)岁。本研究经唐山市妇幼保健院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1生化指标检测 分别在疾病急性期(发病第1 d至第11 d)和亚急性期(发病第12 d至第21 d)患儿晨起时抽取空腹静脉血4 ml，置于EDTA抗凝管内，于半小时内实施离心处理(3 000 r/min，5 min)，取上层血浆置于EP管内，存放于-80℃环境中储存待检，经多功能酶标仪(美国伯腾公司EXL800型)通过酶联免疫吸附法测定TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2水平，试剂盒购于上海酶联生物科技有限公司。

1.2.2冠状动脉内径D值检查 疾病急性期于患儿安静状态下协助其取平卧位，彩超测定冠状动脉内径，针对无法主动配合者，提前给予1 ml/kg水合氯醛(5%)灌肠，测定左右双侧冠状动脉内径时明确冠状动脉管壁、管径及内膜是否存在结构异常，记录冠状动脉内径D值；冠状动脉损伤(CAL)评定标准：(1)巨大冠状动脉瘤(冠状动脉内径>8 mm)；(2)冠状动脉瘤(不同形状冠状动脉扩张内径4-7 mm)；(3)冠状动脉扩张，9-14岁患儿冠状动脉直径≥3.5 mm，3-9岁患儿冠状动脉直径≥3 mm，3岁以下患儿冠状动脉直径≥2.5 mm；(4)经超声心动图检查可见冠状动脉内膜回声强化。根据患儿检查结果分为CAL组及NCAL组。

1.2.3心肌灌注评分测定 Pilips EPIQ 7C型超声诊断仪及M5S探头，探头频率设定为1.5-5 MHz，疾病急性期指导患儿取左侧卧位，引导其平静呼吸，接通同步导联心电图，记录心尖四腔、心尖左心室长轴、心尖两腔切面心动周期动态图像，存储脱机分析；参照美国超声心动图委员会推荐指南，测定二维超声心动图相关指标，包括左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期容积 (LVEDV)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期容积(LVESV)；采取脉冲多普勒测定二尖瓣舒张早期血流峰速(E)、舒张末期血流峰速(A)，计算E/A 值；记录二尖瓣环侧壁组织舒张早期运动速度(Em)、舒张晚期运动速度(Am)，计算 E/Em 值，分析心尖四腔、心尖左心室长轴、心尖两腔切面，选取二尖瓣前/后瓣、心尖点三个点，经软件自动勾画心内膜，对感兴趣区进行手动微调，获取左心室对应节段运动应变-时间曲线、峰值应变，通过视觉目测法，半定量评定心肌灌注状态，灌注正常：1分，灌注延迟/减少：0.5分；根据患儿心肌灌注情况将其分为异常组、正常组。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 KD患儿不同时期相关生化指标水平比较

急性期TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2水平高于亚急性期，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 KD患儿不同时期相关生化指标水平比较

2.2 不同冠状动脉内径的KD患儿相关生化指标水平比较

本组100例KD患儿中，冠状动脉内径异常者36例(CAL组)、无冠状动脉内径异常者64例(NCAL组)，CAL组TIMP-1水平低于NCAL组，Gal-3、TGF-β、Lcn2水平高于NCAL组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同冠状动脉内径的KD患儿相关生化指标水平比较

2.3 不同心肌灌注情况的KD患儿相关生化指标水平比较

本组100例KD患儿中，心肌灌注异常者38例(异常组)、心肌灌注正常者62例(正常组)，异常组TIMP-1水平低于正常组，Gal-3、TGF-β、Lcn2水平高于正常组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 不同心肌灌注情况的KD患儿相关生化指标水平比较

3 讨论

近年来KD已逐渐成为引发婴幼儿后天性心脏病变的重要疾病类型[9]。KD不仅能引发冠状动脉损伤，部分KD患儿急性期还可发生心肌损伤、心肌炎，严重者可发生心律失常、心包积液等[10-11]。因此，明确微血管炎症及心肌纤维化与KD的关联性具有重要意义[12]。

本研究对KD患儿的TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2水平进行检测分析，结果显示KD患儿急性期时TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2水平高于亚急性期(P<0.05)，表明TIMP-1、Gal-3、TGF-β等指标可能参与了疾病的病情进展。心肌纤维化可对心脏收缩及舒张功能产生不同程度影响，而TIMP-1在心肌纤维化过程中异常增高，因此被认为是心肌纤维化重要标志物[13]。基质金属蛋白酶(MMPs)及其抑制剂(TIMPs)在冠状动脉血管完整性的维持中处于动态平衡状态，若体内过量生成细胞外基质，则可被MMPs所降解，且TIMPs可对MMPs活性予以适度抑制，避免对冠状动脉血管产生损伤，若机体炎症因子水平过高，则会影响其动态平衡状态，进而引发冠脉损伤[14]。Gal-3为β属新型趋化因子，可对巨噬细胞及单核细胞等的移动产生诱导，可促进白介素、TNF-α等分泌，在多种病理与生理过程(如细胞凋亡、肿瘤转移与侵袭、炎性反应和细胞黏附、免疫调节、细胞分化与生长等)中均具有重要作用，还可参与血管内皮损伤，进而触发血管炎症过程[15]。Gal-3能调节T淋巴细胞免疫功能，且其可通过促炎功能，致使炎性疾病发生、进展，并可经TGF-β途径和纤维化等影响KD的发病与进展过程。TGF-β主要经多种细胞分泌、合成，具有多重生物学效应，能调节机体免疫系统，促进组织损伤修复，加速血管形成及细胞外基质分泌和合成[16]。TGF-β还可促使巨噬细胞浸润，激活其分泌MCP-1等多种趋化因子，进而影响血管内皮功能，加剧血管炎性反应程度。 研究证实，部分恶性肿瘤患者体内Lcn2表达情况可显著影响细胞生存状态，且和肺心等重要脏器损伤程度存在密切关联性，还能造成血管内皮细胞损伤，加剧血管内皮细胞功能异常，进而促进血管炎症反应程度[17-18]。因此上述研究结果可表明，KD患儿存在一定程度的炎症反应、血管损伤、心肌纤维化，且其在疾病的不同时期损伤或反应程度不同，故临床可通过监测上述指标水平对KD进行诊断评估。

此外，KD患儿多存在一定程度的心肌异常，本研究结果显示，不同冠状动脉内径、心肌灌注情况的KD患儿中TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2水平存在显著差异(P<0.05)，表明KD患儿TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2水平异常变化，可作为疾病是否发生冠状动脉病变的重要评估指标，分析不同冠状动脉内径、心肌灌注情况的KD患儿上述指标存在差异的原因主要在于：冠状动脉内径异常及心肌灌注异常的KD患儿心肌损伤及血管损伤相较于无上述异常的KD患儿更加严重，而TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2均与血管损伤、心肌损伤、炎症反应等关系密切，故随着冠状动脉内径异常及心肌灌注异常的发生与进展增高或降低。

综上所述，KD患儿存在微血管炎症及心肌纤维化，TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2水平均有所异常，且异常程度与疾病所处时期、心肌损伤等存在密切关联性，可通过测定其水平对疾病进行诊断评估。