原发性颅穹窿淋巴瘤1例

李苏宇,王耀棋,韩 亮,张 鑫,王志佳,杜 超*,王 睿*

(吉林大学中日联谊医院 1.神经外科;2.病理科;3.放射线科,吉林 长春130033)

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)是一种罕见的且具有侵袭性的结外非霍奇金淋巴瘤。PCNSL在所有淋巴瘤中仅占1%-2%，在中枢神经系统肿瘤中约占2%[1]。PCNSL好发于脑实质、软脑膜、脊髓等，很少累及中枢外。位于颅穹窿部位的原发淋巴瘤被定义为原发性颅穹窿淋巴瘤(PCVL)[2]。PCVL临床早期诊断率较低，本文报道1例因外伤就诊的原发性颅穹窿淋巴瘤的病例。

1 临床资料

患者，34岁，女性，1月前头部外伤。伤后26天，患者出现头晕头痛、恶心呕吐等症状就诊。门诊行头颅CT平扫检查，发现：左侧额顶部及右侧顶枕部颅板下见梭形高密度影，以右侧为著，最大层面范围约5.4 cm×2.0 cm，CT值约62 HU(图1)。既往，患者3年前行甲状腺乳头状癌手术，半年前行剖腹产手术，无遗传病家族史。入院后体格检查未发现可触及的肿大淋巴结。实验室检查显示血白细胞1.99×109/L，血红细胞2.82×1012/L，肝炎病毒与HIV病毒检测均为阴性。入院后，临床诊断为慢性硬膜外血肿。入院后第二天行急诊手术。术中使用神经导航技术准确定位及描绘病变位置，发现病变完全处于硬膜外，病变中心部分较硬韧、周围部分质地稍软，病变整体呈红褐色、鱼肉状，紧密排列呈细小刀片状，与硬膜表面紧密粘连，颅骨内外板亦受到病变侵袭呈蜂窝状并明显增厚(图2)。术中快速病理诊断为圆形细胞恶性肿瘤，遂将病变组织全部切除。术后复查头部MRI,见病灶消失(图3)。术后病理，HE染色见肿瘤细胞弥漫性分布，胞浆嗜酸，核圆形，异型明显，可见核仁(图4)；免疫组化结果显示：LCA(+)，Ki-67(60%+)，GFAP(-)，PAX-5(+)，cyclin D1(-)，CD10(+)，CD34(+)，BCL-2(+)，CD19(-)，OCT-2(+)。常规病理结合免疫标记结果考虑病灶为淋巴造血来源的肿瘤，不除外B淋巴细胞淋巴瘤。术后对患者进行了全面的体格检查，包括全血细胞计数、PET-CT检查、骨髓活检等，以排除全身受累。该患没有发现任何颅外肿瘤定位的证据，并且病变仅限于颅骨区域。根据患者病理结果，术后临床诊断：原发性颅穹窿淋巴瘤。术后一周，患者临床症状明显缓解，GOS评分5分。但患者未能进行下一步的放疗及化疗。随访：患者术后4个月死亡。

图1 术前头颅CT示右侧顶枕部颅板下梭形高密度影 图2 术中观察到颅骨破坏及硬脑膜外侧受到病变侵犯 图3 术后复查头颅MR示脑实质信号均匀，中线结构居中、无移位 图4 术后病理见肿瘤细胞弥漫性分布，胞浆嗜酸，核圆形，异型明显，可见核仁(HE×400)

2 讨论

PCVL通常因无痛性头皮肿块、头痛、癫痫发作和神经功能缺损就诊。PCVL往往累及颅骨、硬脑膜及皮下组织。病理学上，扩散到脑膜表明淋巴瘤细胞穿过硬脑膜到达软脑膜的静脉和神经[3]。有文献报道，PCVL更常发生于老年人[4]。本例患者为年轻女性，术前头部CT示：病变位于颅骨下硬膜外，同时具有明确的外伤史，且病变位置与创伤位置相符。该患首先被诊断为慢性硬膜外血肿，而术中见到实质性占位病变且侵袭颅骨，考虑为肿瘤病变，术后根据病理结果明确诊断为PCVL。

很多罕见肿瘤不能依据术前的影像学资料得到准确诊断，而需依靠术后病理结果得到明确的诊断[5-6]。PCVL的诊断最终也取决于病理结果，几乎所有的原发性颅穹窿淋巴瘤病理类型均是非霍奇金淋巴瘤，多数为B细胞淋巴瘤。本例患者的病理提示为B细胞淋巴瘤。

创伤很可能是PCVL的诱因之一，文献中提到了两种头部外伤后淋巴瘤发生机制的理论，一是一种由化学介质诱导的肿瘤发生机制，在长期炎症修复过程中产生肿瘤[7]；二是未被免疫清除的淋巴瘤细胞滞留在血液循环受损和受伤部位进行增殖[4,8]。本例从头部外伤后到出现临床症状仅有近4周时间，因而该患者的PCVL是在创伤后短时间发展起来，所以第二种肿瘤发生机制似乎与本病例相关。

迄今为止，仅见57篇PCVL相关的文献报道[9-11]。由于PCVL相关病例数极少，目前尚未见对PCVL的病理特点进行全面的分析总结概括的文献，也缺乏标准的诊疗方案及明确的预后。有报道，手术、化疗和放疗的联合应用可以控制肿瘤的发展[2，12]。

创伤部位并发PCVL较为罕见，很容易被误诊为硬膜下或硬膜外血肿。由于淋巴瘤的特征性渗透生长模式，几乎所有的PCVL都伴有皮下肿块和浸润性骨破坏[13-14]，部分病例甚至可侵入脑实质。在头颅CT平扫和MRI上，这些病变在性质上多为等密度和等信号，在使用对比剂后会有病灶的强化表现[15-16]。因此面对头部外伤后不典型的硬膜下或硬膜外病变需CT骨窗鉴别，必要时进行增强CT或MRI进一步检查。

总之，当患者因头部外伤后持续头痛入院时，应该行全面系统的影像学检查，如果提示病变侵袭颅骨或者脑实质，考虑原发性颅穹窿淋巴瘤的可能。术后病理学检查是原发性颅穹窿淋巴瘤诊断的最重要的、确切的证据。