在对Ⅰ型剖宫产瘢痕妊娠患者进行清宫前对其实施不同预处理的效果比较

潘 佳

（盐城市妇幼保健院妇科，江苏 盐城 224002）

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠12 周之前，胚胎着床于既往剖宫产瘢痕部位的一种异位妊娠[1]。此病的发病率为1:2216 ～1:1800[2]。近年来，随着我国生育政策的全面放开，CSP 在我国的发病率逐年升高。有研究指出，CSP 患者若未能及时接受有效的治疗，易发生难以控制的大出血、子宫破裂、失血性休克等严重的并发症，从而可危及其生命安全。本文对我院收治的42 例Ⅰ型CSP 患者的临床资料进行回顾性分析，旨在比较在对Ⅰ型CSP 患者进行清宫前对其实施不同预处理的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2019 年12 月至2021 年2 月收治的42例Ⅰ型CSP 患者为研究对象。其纳入标准是：病情符合Ⅰ型CSP 的诊断标准[1]，且经腔内三维超声检查、磁共振检查得到确诊。根据清宫前预处理方案的不同将其分为药流组（25 例）和介入组（17 例）。两组患者的基本资料（包括年龄、孕次、剖宫产次）相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者的基本资料对比（± s）

表1 两组患者的基本资料对比（± s）

组别 年龄（岁） 孕次（次） 剖宫产次（次）药流组（n=25）33.73±4.84 3.45±1.131.36±0.51介入组（n=17）31.89±3.89 5.11±2.981.56±0.53 t 值0.924-1.579-0.826 P 值0.3590.1460.420

1.2 方法

在两组患者入院后，为其均完善常规检查（如血常规检查、纤溶功能检查、肝肾功能检查、心电图检查等），充分评估其基本情况。在治疗前与患者及家属详细沟通治疗方案的利弊，根据患者的停经天数、术前血β-HCG 水平、孕囊大小、瘢痕厚度、局部血流阻力及个人意愿为其确定治疗方案，并让其签署知情同意书。为药流组患者采用药流联合清宫术进行治疗，方法是：让患者口服米非司酮，每次50 mg，q12h，连服2 d。第3 天清晨序贯予米索前列醇600 μg顿服，观察阴道排出物。如果阴道流血量过多或服用米索前列醇6 h 后仍无组织物排出，则即刻行超声引导下清宫术；若有胚胎组织排出，且阴道流血量不多，则予缩宫治疗后于次日行超声引导下清宫术。为介入组患者采用子宫动脉栓塞联合清宫术进行治疗，方法是：由具备放射介入资质的医师对患者进行选择性双侧子宫动脉栓塞，术后24 ～48 h 行超声引导下清宫术。

1.3 观察指标

1）术前评估指标。观察两组患者术前孕囊的直径、术前血HCG 的水平和术前剖宫产瘢痕的厚度。2）术后随访指标。观察两组患者术后血HCG 水平下降至正常的时间、住院时间和住院费用。

1.4 统计学分析

对文中所有数据均采用SPSS 22.0 软件进行处理。计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前评估指标的比较

药流组患者术前孕囊的直径明显小于介入组患者，其术前血HCG 的水平明显低于介入组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术前剖宫产瘢痕的厚度相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组患者术前评估指标的比较（± s）

表2 两组患者术前评估指标的比较（± s）

组别 术前孕囊直径（cm） 术前血HCG 水平（mIU/mL） 剖宫产瘢痕厚度（mm）药流组（n=25）1.75±0.7357 517.89±62 407.044.35±0.65介入组（n=17）4.16±1.69145 819.48±74 363.613.89±0.57 t 值-3.958-2.8371.681 P 值0.0020.0120.110

2.2 两组患者术后随访指标的比较

药流组患者术后血HCG 水平下降至正常的时间、住院时间、住院费用分别为（31.18±13.08）h、（6.82±1.54）d、（3583.10±1194.37） 元， 介 入 组患者术后血HCG 水平下降至正常的时间、住院时间、住院费用分别为（40.22±12.46）h、（9.22±2.73）d、（4784.48±1311.95） 元。 两 组 患 者 术 后 血HCG水平下降至正常的时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。药流组患者的住院时间明显短于介入组患者，其住院费用明显低于介入组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者术后随访指标的比较（± s）

表3 两组患者术后随访指标的比较（± s）

组别 术后血HCG 水平下降至正常的时间（h） 住院时间（d） 住院费用（元）药流组（n=25）31.18±13.086.82±1.543583.10±1194.37介入组（n=17）40.22±12.469.22±2.734784.48±1311.95 t 值-1.579-2.36-9.388 P 值0.1320.0360.000

3 讨论

CSP 是近年来备受关注的一种特殊类型的异位妊娠。此病患者的人数占有剖宫产手术史异位妊娠患者总人数的6.1%[3]。2016 年，我国专家在相关专家共识中提出了瘢痕妊娠处理的总体原则，即：早诊断、早终止、早清除[1]。Polat 等[4]的研究指出，当子宫瘢痕厚度＞2 mm 时，行清宫术是相对安全的。对于生命体征平稳、孕周＜8 周的CSP 患者，可考虑单纯为其进行B 超监测下人工流产术。对于孕周≥8 周的CSP 患者，则需要考虑在进行人工流产术前对其进行预处理，以最大限度地控制其出血量，保障其生命安全[5]。2007 年北京协和医院的一项统计报告指出，约有76.1% 的CSP 患者可能会在未经预处理、直接行人工流产术治疗的过程中发生大出血、子宫破裂等难以控制的不良事件[6]。可见，合理选择预处理方案，并联合B 超监测下清宫是治疗CSP 更安全、更有效的方法。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）是目前妇产科临床医生较为认可的治疗CSP 相对安全、有效且常用的方法。韩艳等[7]研究发现，用UAE 治疗CSP 的成功率可达92.50%。此手术具有手术时间短、患者术中的出血量少、术后并发症的发生率低等优点，但治疗费用高、栓塞后疼痛明显，且有可能对年轻患者的卵巢功能及子宫内膜产生不可逆的损伤。有报道称，进行此手术可导致CSP 患者发生子宫内膜剥脱性出血、重度宫腔粘连、卵巢萎缩，严重时可导致其丧失生育功能。米非司酮配伍米索前列醇是最为经典的药物流产方法，能够取得令人满意的终孕效果。有治疗指南指出，对于早期发现瘢痕妊娠、术前孕囊直径在2 cm 以下、血HCG 水平在6 万以下、瘢痕部位血流阻力无明显增高的CSP 患者，将米非司酮配伍米索前列醇作为其清宫前的预处理方案，能够取得与UAE 相近的效果，可明显减少清宫术中出血，降低治疗费用，且不会增加术后组织残留率、血HCG 水平下降至正常的时间。但Ⅱ型、Ⅲ型CSP 患者、孕囊过大或瘢痕部位血流丰富的CSP 患者，应慎重选择这种预处理方案。本研究的结果显示，药流组患者术前孕囊的直径明显小于介入组患者，其术前血HCG 的水平明显低于介入组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示，我院为CSP 患者选择预处理方案的标准与上述指南相符。药流组患者的住院时间明显短于介入组患者，其住院费用明显低于介入组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示，为符合相关标准的CSP 患者采用米非司酮配伍米索前列醇作为清宫前预处理方案的效果较好。

总之，在临床上，不论是妇产科医生，还是超声科医生，当遇到有剖宫产手术史的再次妊娠者，均应该高度警惕CSP。临床医生应当根据CSP 患者病情的分型、孕囊的直径、瘢痕的厚度、瘢痕部位的血流阻力及患者的年龄、生育要求等因素进行综合评估，以便为其选择合适的预处理方案。早检查、早发现、早处理可以使CSP 患者获益。