先天性胆管闭锁及丙酸血症患儿肝移植术后生活质量的比较研究

桂晓燕，陆晔峰

随着肝移植手术技术的不断发展，该手术的疾病谱越来越广，除了诸如“先天性胆管闭锁”等传统的手术适应证外，代谢性疾病也可经肝移植手术彻底治愈或提高生活质量[1]。在外科领域已有一套较为完善的指标评价肝移植术后的安全性，而在肝移植护理领域尚缺乏一套公认的、系统的评价系统。目前为止，生活质量是评价儿童肝移植护理质量的一个较为理想、可重复测量的可靠指标[2]。丙酸血症是一种少见的常染色体隐性遗传代谢性疾病，肝移植已经成为治疗该病的一种新兴治疗手段[3]，但是丙酸血症实施肝移植患儿的生活质量[4]尚无研究关注。本研究通过比较先天性胆管闭锁及丙酸血症肝移植受者的生活质量，探讨两组人群的不同点，为后续的随访干预提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月—2021年12月在上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科实施肝移植手术的儿童受者为研究对象。纳入标准：①肝移植手术后随访时间大于等于1年，且在手术后3个月内肝功能指标稳定，没有进行过药物调整；②获得家长同意并签署知情同意书；③原发病诊断为先天性胆管闭锁或丙酸血症。排除标准：①实施多器官移植或是第2次肝移植；②受者家庭结构为单亲家庭；③家长的教育水平为小学或以下。采用便利抽样法抽取样本，经审核筛选，最终50例受者被纳入作为调研对象，先天性胆管闭锁和丙酸血症患儿各25例。本研究获得医院伦理委员会授权，伦理编号为RA-2021-489。

1.2 方法

1.2.1 调研工具

1.2.1.1 基本信息资料 包括受者性别、年龄、身高、体重、Z值、血型、原发疾病诊断和肝移植手术方式等。Z值是身高、体重以及体质指数(BMI)标准化后的数值，即实测值与参考人群中位数之间的差值和参考人群标准差相比，所得比值就是Z值。正常范围是-2～2，<-2表示生长发育不良。应用世界卫生组织(WHO)开发的Anthro.exe软件，输入数据后计算出基于年龄的身高、体重以及体质指数的Z值[5]。

1.2.1.2 儿童生存质量量表(Pediatric Quality of Life Inventory TM,PedsQLTM)3.0移植模块[6]PedsQLTM 3.0移植模块最早由美国学者Weissberg-Benchell等[7]发明，该量表在后续研究中经过验证被证明具备良好的信度及效度，适合儿童肝移植领域生存质量的测量。上海交通大学医学院附属仁济医院He等[6]翻译并推广了PedsQLTM 3.0移植模块的中文版，该版本的信度和效度得到了常颖等[8]的验证。PedsQLTM 3.0移植模块中文版总共包括46个条目，主要评估和移植相关的8个维度，具体是药物依从性(9个条目)、药物不良反应(8个条目)、移植后社会关系(8个条目)、疼痛(3个条目)、对健康状况的担忧(7个条目)、对治疗的焦虑(4个条目)、对外貌的自我感觉(3个条目)及交流问题(4个条目)，总分0～100分，分数的高低代表生存质量的好坏。

1.2.2 调研方法 应用微信方式发送“问卷星”调研问卷，儿童受者的家长填写问卷。调研前，研究组和家长取得联系，向其解释说明本次研究的目的、问卷的条目含义以及答题注意事项，确保问卷的答题质量。研究者本人对问卷的有效性做出审核，对所填写内容进行稽查，对有疑问的条目再次联系家长并反复确认，若存在不能解释的条目则视为无效问卷。调研问卷发放时间是2021年12月第1周，回收时间是2021年12月第2周。

2 结果

2.1 调研对象基本资料 本次调研总共分发50份调研问卷，实际收回有效问卷50份。调研对象的基本信息见表1。胆管闭锁和丙酸血症患儿各25例，将其设为胆管闭锁组和丙酸血症组，两组患儿的身高、体重等详见表2。

表1 调研对象的基本信息(n=50)

表2 两组肝移植患儿年龄、生长发育指标比较

2.2 两组患儿体质指数与我国正常界值比较 我国体质指数正常界值为18.5 kg/m2。胆管闭锁组患儿体质指数为(15.2±2.1)kg/m2，明显低于我国体质指数正常界值(t=-7.857,P<0.01)；丙酸血症组患儿体质指数为(17.0±1.8)kg/m2，明显低于我国体质指数正常界值(t=-4.167,P<0.01)；本研究所有患儿的体质指数为(16.1±2.2)kg/m2，明显低于我国体质指数正常界值(t=-7.714,P<0.01)。

2.3 两组患儿生活质量比较 胆管闭锁组肝移植患儿“药物依从性”“药物不良反应”维度得分及“生活质量总分”高于丙酸血症组肝移植患儿(P<0.05)，见表3。

表3 两组肝移植患儿生活质量各指标比较 单位：分

3 讨论

3.1 胆管闭锁和丙酸血症肝移植患儿生活质量的比较 本研究结果显示，胆管闭锁组肝移植患儿生活质量总分为(72.7±14.9)分，和陆晔峰等[9]的研究结果类似，而丙酸血症组肝移植患儿生活质量总分为(64.9±8.7)分，低于胆管闭锁组肝移植患儿，且差异有统计学意义(P<0.05)。周光鹏等[10]报道，丙酸血症患儿接受肝移植术后，有利于提高患儿生活质量，具体表现为“无蛋白质限制饮食”，这对患儿来说无疑是一大福音，然而由于疾病的特性，丙酸血症患儿在肝移植术后仍需补充左卡尼汀，这给日常生活会带来额外的负担，可能会影响生活质量。肝移植术后需终身服用免疫抑制剂，且儿童肝移植术后的免疫抑制剂应用有别于成人肝移植[11]，这对患儿来说本就是一大负担，加之丙酸血症患儿在肝移植术后的额外用药，对患儿和家长都造成了不小的额外负担，尤其是家长，在心理层面上多了一层防御和抵触，这会影响患儿的服药依从性[12]。从表3可以看出，丙酸血症肝移植患儿的“药物依从性”及“药物不良反应”维度得分均低于胆管闭锁肝移植患儿，且差异有统计学意义(P<0.05)，这与前述原因密切相关，并进而影响了生活质量总分。有研究指出，儿童活体肝移植受体术后生活质量低于普通健康儿童群体[13]，提示医护人员在肝移植术后要充分重视随访管理的质量和效果，帮助该群体获得较为良好的生活质量水平。而对于原发病为丙酸血症的肝移植患儿来说，更应做好药物管理，对免疫抑制剂、左卡尼汀等其他药物充分做好分配管理工作，定时定量服药。应用叙事护理[14]等干预方法降低照顾者压力，确保该人群获得和胆管闭锁肝移植患儿相当水平的生活质量。

3.2 肝移植术后的生长发育 国外研究报道，线性生长障碍和青春期延迟在青春期肝移植受体中很常见[15]。这表明肝移植受者较之正常人群存在生长迟缓现象，虽然肝移植术本身能够部分改善终末期肝病患儿的生长迟缓[16]，但改善程度尚未可知。本研究中，胆管闭锁和丙酸血症肝移植患儿的体质指数均低于该指标的我国正常界值(18.5 kg/m2)[17]，且差异有统计学意义(P<0.01)，说明两组患儿生长发育均低于正常标准，有较大的提升空间。张斌等[18]报道，儿童肝移植手术前存在明显的营养不良，患儿在肝移植术后4年内可以完成生长发育的追赶性生长，术后第2年开始出现体重低下的减少效应，术后第3年开始出现生长迟缓的减少效应。本研究的人群为肝移植术后1年以上，体质指数低于我国体质指数正常界值可能和术后年数未满3年有关，下一步研究应进行纵向调研，观察该人群的生长发育规律。

丙酸血症组患儿的体重、体质指数以及体质指数Z值均高于胆管闭锁患儿，且差异有统计学意义(P<0.05)。体质指数Z值是较为权威的评价患儿生长发育的指标[19]，通过该指标监测肝移植患儿的生长发育情况是一个较为可靠的选择。本研究中，丙酸血症患儿生长发育优于胆管闭锁患儿，这可能与胆管闭锁患儿术前存在胆汁排泄障碍导致肠道内的胆汁酸异常聚集有关[20]，丙酸血症患儿在肝移植术后生长发育方面呈现出一定优势，但仍需通过大样本调研验证本研究结果。

4 小结

肝移植术是治疗终末期肝病及部分少见病的有效手段，术后患儿的生存质量和生长发育情况值得肝移植随访团队进一步关注。本研究结果为进行针对性的随访提供了一定的借鉴，可通过进一步研究明确不同原发病和肝移植术后患儿生存质量及生长发育情况的相关性，并制定针对性干预措施，为有效提高该类人群的临床结局奠定基础。