循证护理在ICU 谵妄中应用的研究进展

鱼莎，石成文，耿珍珍，高照渝

（牡丹江医学院附属红旗医院重症医学科，黑龙江 牡丹江 157000）

0 引言

谵妄是一组以急性和突发性认知障碍、定向力丧失、注意力下降、意识水平下降和知觉障碍为特征的综合征，也被称为急性脑病综合征[1]。谵妄通常发生在重症监护室(ICU) 的患者中，也被称为ICU 谵妄[2]。据统计，全球重症监护病房中谵妄的发生率为30%～83.3% 不等[3]。重症监护病房患者谵妄的高发生率不仅直接增加了临床医护人员的工作负荷、疾病诊断的难度、患者的死亡风险，也增加了患者ICU 住院时间和医疗花费，甚至有些患者出院后还会伴有短期或长期的认知功能障碍[4]。因此，在ICU 中，谵妄患者的护理至关重要。在实际临床工作当中，谵妄患者的护理已经成为反映护理工作质量好坏的一项敏感指标[5]。然而，在护理ICU 谵妄患者过程中，传统的护理模式大多依据临床经验或不完善的理论知识来解决问题，如只是用药物来进行谵妄治疗，比较笼统，针对性不强，不能根据患者健康需要的变化提供相应的护理服务。基于循证的ICU 谵妄患者的护理是临床实践过程中一种新的护理模式，即通过建立循证问题、文献检索、证据的临床应用，让护理工作变得更加科学、有效，大大降低了ICU 谵妄及其并发症的发生率，提高了护理服务质量[6]。

1 循证护理的概念

循 证 护 理（Evidence-based nursing，EBN）是受20 世纪90 年代循证医学思想的影响产生的一种护理理念，即护士通过循证方法找出最佳的、操作性强的科研证据，指导临床护理工作[7]。目前，运用循证方法制定专科疾病的护理策略是国内外研究的热点[8]，如产科、手术室、新生儿重症监护室、血液透析室等科室都开展了相关研究。因此，将循证护理应用于ICU 谵妄患者护理中是科学的、合理的，也是在临床工作中需要迫切解决的问题[9]。

2 循证护理在ICU 谵妄中的研究进展

2.1 循证护理在国外ICU 谵妄中的发展历程及现状分析

国外将循证护理运用于谵妄患者的研究开展较早。1996 年，在世界范围内，第一个“循证护理中心”在英国约克大学护理学院建成。到2013 年，FEPIMCTI（泛美洲-伊比利亚重症治疗医学学会联盟）发布了第一个以循证方法构建的适合ICU患者的《成人重症患者镇痛及镇静管理循证临床实践指南》[10]。自此之后，基于循证的护理理念在ICU 谵妄中的研究逐渐开展起来。学者们对循证护理在ICU 谵妄中的应用展开大量研究，多数研究表明[11-12]，基于循证的护理能够有效地降低谵妄的发生率，减少谵妄患者机械通气时间、住院时间和住院费用。国外研究者关于ICU 谵妄的研究多集中在护士对谵妄的预防方面[13]。在ICU 谵妄预防的研究中，早先国外对ICU 谵妄的研究多为单一的预防策略，如音乐疗法[14]、睡眠管理[15]、镇静镇痛管理[16]、认知功能训练[17]、弹性访视[18]等，虽然在降低ICU 谵妄的发生率方面有显著作用，但是不够系统和全面。

近年来，越来越多的国外学者们关注到基于循证的集束化护理策略在预防ICU 谵妄中的重要性。Zoran Trogrlić等[19]研究者对循证护理实施中护士职责进行总结，强调护士应包括评估、预防和管理ICU 谵妄在内的多方面实施计划。于是，“ABCDEF bundle”被 开 发 并 在ICU 谵 妄 患者中进行验证。“ABCDEF bundle”[20]是由美国范德比尔特大学Ely 教授的“ABCDE bundle”集束化护理策略演变而来，其内容包括疼痛评估、预 防 及 管 理（assess,prevent,and management）、每日唤醒和自主呼吸试验（both spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trails）、镇静镇痛管理（choice of analgesia and sedation）、谵妄评估及管理（delirium assessment,prevention and management）、早期活 动（early mobility and exercise）、 家庭参与（family engagement and empowerment）等六个方 面。Brenda 等[21]将“ABCDEF bundle”应用于ICU 患者中，结果显示，集束化护理策略对ICU 患者的预后具有积极的影响，包括存活率、机械通气天数 、谵妄、无约束护理、ICU 再入院和ICU 出院后处置等方面。由此可见，基于循证构建的集束化护理策略对预防ICU 谵妄是有效的、可实施的，值得在临床推广应用。

2.2 循证护理在国内ICU 谵妄中的发展历程及现状分析

与国外相比，国内对谵妄的研究相对滞后，将循证护理与ICU 谵妄相结合的研究尚处于探索阶段。1997 年，随着香港中文大学护理学院建立“香港JBI 循证护理分中心”，循证护理工作相继开展起来。直到2015 年，乔田田等[22]学者在护理研究上发表了《ICU 机械通气清醒病人谵妄预防的循证护理》一文，打开了我国护理人员应用循证方法护理ICU 谵妄患者的新思路。自此之后，我国护理人员将循证护理与ICU 谵妄相结合的研究进行了大量探索。目前，我国对ICU 患者发生谵妄的影响的循证护理体会是不同护理措施各有优劣，应根据患者的临床实际情况合理选择。一项网状Meta 分析研究表明[23]，增加家庭访视时间+认知功能锻炼+音乐治疗在谵妄发生率方面优于其他护理干预；在改善谵妄患者焦虑方面，认知功能锻炼优于其他干预措施；增加家庭访视时间+音乐治疗在平均住院时间方面优于其他护理干预；在改善谵妄患者睡眠质量方面，循证护理+运动+眼罩优于其他护理干预；在机械通气持续时间方面，谵妄症状管理优于其他护理干预；在谵妄严重程度方面，认知功能锻炼优于其他干预措施。此外，我国的中医在改善ICU 谵妄中也被发现具有重要作用。崔丹[24]的研究显示，中医五音疗法结合耳穴贴压护理，有助于降低ICU 谵妄患者的医疗费用、减少住院时间和负性情绪，改善其临床症状和镇静水平。

综上所述，虽然基于循证的护理已被证明可以有效改善ICU 谵妄患者的临床结局，但在临床实际应用过程中，医护人员的依从率和执行率并不高。Miller 等[25]对5 家医院的278 名ICU 医护人员实施集束化策略的现况进行调查，研究显示，仅有12%人实施了该策略。Morandi 等[26]调查结果显示，医护人员集束化策略执行率不到57%。因此，要想促进循证护理在ICU 谵妄中更好的实施，首先应明确可能阻碍医护人员依从性和执行率的因素，有针对性地减少或去除实施过程中的阻碍因素，才能达到最理想的临床护理效果。

3 循证护理在ICU 谵妄中实施的阻碍

3.1 缺乏标准化流程指导护士行为

在ICU 多学科治疗团队中，护士作为ICU 患者最直接的照护者，为循证护理在ICU 谵妄中的成功实施起到决定性的推进作用，但现阶段临床上因为缺乏标准化谵妄患者健康教育手册、标准化护理流程等影响循证护理在ICU 谵妄患者中的有效开展。一项研究表明[26]，在循证护理应用于ICU 谵妄患者管理的临床实践过程中，大多数护士还是以执行医嘱为准则，在护理ICU 谵妄患者时，缺乏主动性和参与性。因此，建立标准化谵妄护理流程来规范临床护士护理操作、提高护理人员主动参与谵妄患者护理的意识是当下临床工作中需要亟待解决的问题。

3.2 集束化护理策略复杂、工作负荷大

集束化护理策略虽然在预防ICU 谵妄的发生率方面效果显著，但在其实际应用过程中因工作量大、实施复杂等因素影响护士对护理措施的依从性和执行率。Balas 等[27]调查了328 名ICU 医护人员实施集束化护理策略的现状，结果显示，有29%的医护人员不愿实施是认为集束化护理策略太复杂，其他因素还有工作量大、知识缺乏等。集束化护理策略是ICU 谵妄护理发展的一种新趋势，要想确保集束化护理策略在ICU 谵妄中的良好实施，未来的研究中，我们应该结合本国医院医疗水平的实际情况，本着节省人力、物力、财力的原则，构建可行的、易操作的ICU 谵妄护理措施。

3.3 护士知信行水平有待提高

知识、态度及行为简称为知信行，临床护理人员对循证护理和谵妄的知信行水平会直接影响循证护理在ICU 谵妄中的实施效果。贺格格等[28]对ICU 护士谵妄知信行现状进行综述，结果发现，虽然护士对谵妄的学习态度较积极，但是在谵妄的识别、评估监测、预防以及处理措施等知识方面了解甚少，间接导致ICU 护士谵妄行为落实也不容乐观。此外，莫苗苗等[29]对252 名ICU护士进行关于疼痛、躁动和谵妄（PAD）知识的横断面调查，结果显示，护理人员的PAD 知识得分为（28.67±8.00）分，该研究表明ICU 护士对PAD知识掌握不充分，有待进一步提高。知识是指导行为的理论基础，只有掌握足够的知识，才能规范指导行为。因此，应该通过多种途径加强ICU 护士谵妄知识相关的培训，提高护理人员谵妄的知信行水平，推动循证护理在ICU 谵妄中的临床实践。

3.4 多学科之间沟通协作欠佳

基于循证的ICU 谵妄患者护理的开展需要多学科团队的沟通协作来实现。基于循证的集束化护理策略是典型的多学科协作诊治模式（multidisciplinary treatment ，MDT），目前基于循证的谵妄护理尚处于初步探索阶段，各学科之间沟通协作仍然还有很多需要提升和改进的地方。YoonMi等[30]学者的研究表明，基于循证的谵妄集束化护理策略实施的一项阻碍因素正是医生、护士、呼吸治疗师、药师和康复治疗师之间的团队协作差。因此，加强各学科之间的紧密联系，处理好各学科之间的合作关系、建立较完善的MDT 模式是医院管理部门和科室领导在今后需要重点解决的问题，从而为循证护理在ICU 谵妄中的顺利开展提供有利条件。

4 小结与展望

目前，ICU 谵妄发病率较高，谵妄的护理仍然是重症监护病房中急需解决的难点问题。如果不加以充分的重视，会对患者的预后产生一系列严重的负面影响。虽然大量研究已经证明基于循证的护理在ICU 谵妄中的有效性，以及护士在其开展过程中起到的不可替代的作用，但是循证护理在ICU谵妄中的实施仍然面临很大挑战。因此，在今后的研究中，基于循证护理构建ICU 谵妄患者护理的标准流程，为护士提供操作性较强的护理措施是很有必要的，同时也要建立丰富有效的培训模式，提高护士对谵妄和循证护理的认知水平，从而有效地促进循证护理在ICU 谵妄中的推广实施。