利拉鲁肽对急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后无复流和心功能的影响

刘 超，刘 楠，吴 航，张新彧

(1.铜川矿务局中心医院,陕西 铜川 727000;2.西电集团医院急诊科,陕西 西安 710077)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的发生主要是由于冠脉动脉粥样硬化斑块的破裂促使血栓形成，使心脏微循环受阻、心肌缺血所致，患者常表现为持续性胸痛、烦躁不安等症状，严重者可导致心脏破裂、休克、猝死等并发症[1]。经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)为STEMI的常用方法，能够快速开通犯罪血管，减小心肌梗死面积，降低病死率，但是仍有部分患者在治疗后发生无复流，可影响患者心功能的恢复，增加心力衰竭等的风险[2]。通过寻找相关药物预防无复流的发生，对STEMI患者预后的改善具有积极意义。利拉鲁肽属于新型长效降糖药物，能够延长胃肠道排空时间，增强饱腹感，并可通过增加胰岛素的表达，达到改善血糖的效果，目前主要应用于糖尿病的治疗[3]。近期研究发现，利拉鲁肽还能够明显减少2型糖尿病患者不良心血管事件，其中卒中风险可降低24%[4]。动物学研究认为，利拉鲁肽可通过抑制大鼠心脏炎症反应、降低容量负荷等机制达到对心脏的保护作用[5]。但是目前关于利拉鲁肽对STEMI患者PCI术后无复流和心功能的影响尚未明确，仍需深入分析。因此，本研究纳入STEMI患者182例，对此进行了分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2020年1月至2021年9月我院收治的STEMI患者182例，按照随机数字表法分为对照组和利拉鲁肽组，各91例。其中对照组男56例，女35例，年龄44～68岁，平均(56.51±6.72)岁，发病至入院时间1～10 h，平均(6.08±2.41)h，Killip分级Ⅰ级54例，Ⅱ级28例，Ⅲ级9例。利拉鲁肽组男53例，女38例，年龄43～69岁，平均(56.84±7.07)岁，发病至入院时间2～11 h，平均(6.58±2.54)h，Killip分级 Ⅰ级56例，Ⅱ级27例，Ⅲ级8例。两组的基础资料比较无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究符合医学伦理学审核标准。病例纳入标准：首次确诊为STEMI[6]；知情同意；发病至入院时间≤12 h；资料完整。排除标准：免疫功能异常；肝肾等脏器功能异常；合并先天性心脏病等其他心脏疾病；恶性肿瘤；静脉溶栓；感染性疾病；凝血功能异常；PCI史；近期外科手术者；中途失访或退出研究者；过敏体质者。

1.2 治疗方法 对照组入院后进行吸氧、降压、抗血小板等常规治疗，并在此基础上行PCI术治疗。利拉鲁肽组在对照组的基础上给予利拉鲁肽(国药准字J20160037)治疗，PCI术前30 min，使用1.8 mg利拉鲁肽进行皮下注射，PCI术后1～2 d起始剂量为0.6 mg/次，3～4 d，1.2 mg/次，5～7 d，1.8 mg/次，均1次/d。

1.3 观察指标

1.3.1 无复流情况：记录所有患者PCI术后TIMI血流分级，分为0～3级，随着分级的增加，血流灌注水平越好。其中TIMI≤2级为无复流，记录利拉鲁肽组和对照组的无复流率。

1.3.2 心功能指标：使用荷兰飞利浦EPIQ 7C彩色超声诊断系统检测利拉鲁肽组和对照组患者治疗前和治疗3个月后的左室收缩末期容积(Left ventricular end systolic volume，LVESV)，左室舒张末期内径(Left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)以及左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction，LVEF)水平。

1.3.3 影响STEMI患者PCI术后无复流的危险因素：根据患者PCI术后是否发生无复流，分为完全灌注组和无复流组，收集两组的临床资料并比较。其中临床资料包括年龄、性别、发病至入院时间、糖尿病、利拉鲁肽治疗、超敏C反应蛋白(High-sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、吸烟史、高血压、肥胖、病变血管数、置入支架数、LVEF、Killip分级。肥胖为体重指数(BMI)≥27.5 kg/m2，免疫比浊法检测hs-CRP水平，病变血管数分为单支、双支、3支。

2 结 果

2.1 两组患者无复流情况比较 对照组的无复流率明显高于利拉鲁肽组，比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者无复流情况比较[例(%)]

2.2 两组患者心功能指标比较 治疗后，对照组和利拉鲁肽组患者的LVEDD、LVESV下降，LVEF增加，其中利拉鲁肽组改善更明显，比较差异具有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者心功能指标比较

2.3 完全灌注组和无复流组临床资料比较 完全灌注组和无复流组的性别、发病至入院时间、糖尿病、吸烟史、高血压、肥胖、病变血管数、置入支架数≥2枚、LVEF、Killip分级比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。两组的年龄、利拉鲁肽治疗、hs-CRP比较，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 完全灌注组和无复流组临床资料比较

2.4 影响STEMI患者PCI术后无复流的危险因素 以无复流为因变量，年龄、利拉鲁肽治疗、hs-CRP作为自变量纳入二元Logistic回归分析，赋值方法：无复流(是=1，否=0)，利拉鲁肽治疗(是=1，否=0)，年龄、hs-CRP以实际值纳入分析。结果表明，年龄、hs-CRP均为STEMI患者PCI术后无复流的危险因素，利拉鲁肽治疗为保护性因素(P<0.05)。见表4。

表4 影响STEMI患者PCI术后无复流的危险因素分析

3 讨 论

STEMI患者主要表现为心电图≥2个连续导联ST段抬高等特征，目前认为，其发生与高血压、吸烟、熬夜等多种因素相关，是导致冠心病患者死亡的主要因素，近年发生率有上升趋势[7]。PCI术能够有效疏通梗死动脉，改善心肌微循环，为治疗STEMI的常用方法，但是部分患者治疗后虽然冠状动脉开通，然而心肌灌注未有效恢复，表现为无复流，是影响PCI术近远期疗效的主要因素[8]。胰高血糖素样肽-1(GLP-1)属于肠促胰素，能够通过与特异性受体结合，促进机体胰岛素的分泌以及血糖水平的下降，近年来的研究发现，GLP-1类似物除具有确切的降糖效果外，还可明显降低大血管疾病发生风险[9]。其中利拉鲁肽为GLP-1受体激动剂，有研究发现，对于2型糖尿病患者，利拉鲁肽的使用不仅可改善血糖水平，还可使患者得到明显的心血管获益[10]。也有研究发现，利拉鲁肽可明显减轻STEMI患者心肌再灌注损伤[11]。通过明确利拉鲁肽对STEMI患者PCI术后无复流和心功能的影响，可为STEMI患者的治疗提供相关依据。

目前认为，STEMI患者PCI术后无复流的发生主要与炎症反应、氧化应激以及血管损伤等因素相关[12]。本研究发现，利拉鲁肽组患者PCI术后无复流风险低于对照组，且利拉鲁肽使用为STEMI患者PCI术后无复流的保护性因素。这可能是由于利拉鲁肽能够促进线粒体代谢，改善心肌能量代谢，缓解心肌缺氧性损伤，且可抑制乳酸在心肌细胞中的聚集，减轻细胞酸中毒，使心肌炎症反应明显下降[13]。目前认为，氧化应激与心肌再灌注损伤明显相关，利拉鲁肽能够通过抑制活性氧、丙二醛等的分泌，减轻心肌氧化应激损伤[14]。心肌微血管功能损伤可致使血小板聚集，降低一氧化氮水平，影响血管舒张，进而抑制侧枝循环，促使无复流的发生。利拉鲁肽能够通过增强梗死组织血管内皮生长因子(VEGF)蛋白的表达，促使新生血管生成，以改善心肌微循环，进而使心肌损伤减轻，无复流发生率下降[15]。

研究发现，GLP-1能够促使机体心肌干细胞向心肌细胞的分化，抑制心肌细胞凋亡，达到改善机体心功能的效果[16]。本研究发现，利拉鲁肽组患者PCI术后的心功能改善情况明显优于对照组，这可能是由于利拉鲁肽可抑制机体对葡萄糖的吸收利用，并可影响水、钠等的摄入，进而使机体容量负荷降低，有助于心功能的改善[17]。利拉鲁肽还可减少p53等细胞凋亡相关蛋白的表达，并通过PARP通路减少心肌细胞凋亡，促使心功能的改善[18]。此外，STEMI的发生可改变左室顺应性，促使心肌纤维化的发生，进一步影响心功能。转化生长因子-β1与心肌纤维化的发展明显相关[19]。研究发现，利拉鲁肽能够阻碍大鼠心肌组织中转化生长因子-β1的表达，起到延缓心肌纤维化，改善心功能的效果[20]。

综上所述，利拉鲁肽可有效降低STEMI患者PCI术后无复流发生风险，并可促使患者心功能的改善。但是本研究为单中心研究，且样本量有限，未来仍需大样本、多中心的深入研究，以为STEMI患者PCI围术期的治疗提供更多依据。