儿童CIC重排肉瘤的临床病理特征

邢正文，吴 滢，王雪莉，王庆煜，王文婷，李 治，张 彬，金 晶

上海市儿童医院，上海交通大学医学院附属儿童医院病理科，上海 200062

尤文肉瘤和尤文样肉瘤均是具有高度侵袭性的小圆细胞肉瘤，而CIC重排肉瘤（CIC-rearranged sarcoma，CRS）是尤文样肉瘤中最常见又特殊的一种类型，也是2020 年第5 版WHO 软组织和骨肿瘤分类中提出的一种新的疾病种类［1］。CRS 组织病理学上与尤文肉瘤类似，但分子遗传学表现独特，显示CIC基因（19q13）重排［2］。该肿瘤临床上较为少见，好发于年轻患者，致死率较尤文肉瘤更高，危害性极大［3］。目前国内儿童病例罕有报道，故此我们回顾性分析5 例儿童CRS 的临床、病理特征及分子遗传学特点，以提高对这一小圆细胞肉瘤新病种的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集上海交通大学医学院附属儿童医院2019 年1 月—2021 年4 月确诊的54 例小圆细胞未分化肉瘤，经2 名病理诊断医师独立重新阅片，结合免疫组织化学及分子检测结果，筛选出有完整资料的5 例儿童CRS病例。

1.2 分析指标

收集5 名患儿的临床及随访资料。基本信息包括性别、年龄、首发症状、发病部位、影像学检查等；病理学检测结果，其中免疫组织化学检测指标包括CD99、 肾 母 细 胞 瘤 基 因（wilm's tumour gene，WT1）、细胞周期蛋白D1（cyclin D1）、特异AT 序列结合蛋白2（SATB2）、分裂蛋白1转导蛋白样增强子（transducin like enhancer of split 1，TLE1）、B 细胞白血病/淋巴瘤2 基因（BCL2）、CD56、白血病病毒整合基因1（friend leukaemia virus integration 1，FLI1）、ERG、KI-67 等；荧光原位杂交（fluorescencein situhybridization，FISH）检测采用特异性CIC（19q13）、EWSR1（22q12）、BCOR（Xp11.4） 和SS18/SYT（18q11）双色分离-断裂探针检测相关易位，再对5 例CIC重排阳性患儿进一步加做CIC-DUX4（19q13-4q35） 和CIC-NUTM1（19q13-15q14） 融 合探针FISH 检测。收集的资料还包括治疗方案、随访记录。

2 结果

2.1 临床信息

5 例患儿情况见表1。男性3 例，女性2 例，发病年龄为5 个月～10 岁（平均年龄68.2 个月）。1 例的临床症状表现为胸背部疼痛，1 例为腹部巨大包块伴喷射性呕吐，其余3 例均为无痛性肿块。4 例发生于深部软组织，包括颈根部至上纵隔1 例、胸腔1 例、腋下1 例以及大腿1 例；另1 例为腹腔巨大占位性病变，具体起源部位不明，肿瘤包绕肠管、肠系膜、腹腔大血管等，与腹膜、肝脏均有粘连。

表1 患儿的基本信息Tab 1 Basic information of the children

2.2 影像学资料

电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）平扫发现深部软组织内大小不等的囊性、实性或混合性不规则团块影。1 例为腹腔巨大囊实性肿块（图1A），瘤体呈不规则分叶状，血供丰富（图1B），与腹腔内实质脏器、腹主动脉及腔静脉等大血管、后腹膜关系密切。1 例发生于右侧颈根部，并延伸至上纵隔，同时伴有左下肺转移灶。1 例病灶位于右侧胸腔，CT 提示右下肺及膈肌多灶转移。另外2 例都发生于四肢，CT 显示左侧腋下病灶轮廓欠光整，而左侧大腿肿块则伴有左侧坐骨明显的骨质破坏。

图1 腹腔巨大CRS的影像学资料Fig 1 Imaging data of the large abdominal CRS

2.3 治疗及随访

5 例均行手术治疗和术后辅助化疗，其中3 例术前行活检病理定性，并辅以术前化疗缩小瘤体。术前化疗采用“多柔比星+长春地辛+环磷酰胺+顺铂”方案，术后化疗则采用前者与“异环磷酰胺+长春地辛+依托泊苷”方案交替进行的治疗方式。5 例都获得随访，平均随访时间为21.4 个月。1 例患儿于术后3 个月死亡，2 例于初诊时即发现肿瘤转移并带瘤生存，2 例术后无肿瘤残留。存活的4 名患儿随访时仍在接受化疗。详见表1。

2.4 病理特征

2.4.1 大体检查 因多为腔镜手术，送检组织较碎。肿瘤平均长径为12.5 cm（范围8～22 cm）。瘤体呈结节状或分叶状，切面灰白色或灰褐色，鱼肉样外观，质地较嫩，未见明显包膜（图2）。术中可见肿瘤与周围组织分界不清，或见肉眼侵犯。

图2 肿瘤组织标本Fig 2 Specimen photograph of tumor tissue

2.4.2 镜下观察 显微镜下观察到肿瘤组织呈结节状、分叶状或片状分布（图3A），瘤细胞体积小至中等，圆形、卵圆形多见，少部分为短梭形（图3B）。2 例CRS 可见肿瘤性坏死，其中1 例显示大片地图状坏死。2 例CRS 中瘤细胞围绕着血管巢团状生长（图3C），形成所谓的假菊形团样结构。CRS 细胞核形态不规则，常可见核仁，核分裂象易见（图3D）。5 例患儿病理检查结果详见表2。

表2 患儿病理学检查结果Tab 2 Pathological examination results of the children

图3 CRS的组织学特点（苏木精-伊红染色）Fig 3 Histological characteristics of CRS(hematoxylin-eosin staining)

2.4.3 免疫组织化学检查 5 例均表达CD99（图4A），其中4 例呈弥漫膜阳性，1 例为局灶性表达。5例WT1 呈弥漫核阳性（图4B）。Ki-67 增值指数30%～70% （图4C）。所有病例都不同程度地表达CD56（20%～60%，图4D）、BCL2（10%～40%，图4E）、FLI1 （10%～60%） 和ERG （10%～50%），但几乎不表达cyclin D1、SATB2 和TLE1。详见表2。2.4.4 FISH 检测 采用分离-断裂探针FISH 检测，显示5 例均有CIC（19q13）基因重排（图5A）。5例 均 检 测EWSR1（22q12） 基 因 重 排，3 例 检 测BCOR（Xp11.4） 基 因 重 排，1 例 检 测SS18/SYT（18q11）基因重排，结果均为阴性。对5 例进一步行CIC-DUX4（19q13-4q35）和CIC-NUTM1（19q13-15q14） 融合探针FISH 检测，结果显示2 例CICDUX4（19q13-4q35）融合基因突变（图5B），1 例CIC-NUTM1（19q13-15q14） 融 合 基 因 突 变（图5C）。详见表2。

图4 CRS的免疫组织化学结果（×200）Fig 4 Immunohistochemical results of CRS(×200)

图5 CRS的FISH检测结果Fig 5 FISH test results of CRS

3 讨论

CRS是近年来新认识的一种形态学类似于尤文肉瘤但缺少EWSR1基因易位的高级别小圆细胞未分化肉瘤亚群，其显示位于染色体19q13 的CIC基因重排。CRS 患者的年龄分布较广（6个月～82岁），以青年男性多见，但儿童病例相对较少［4］。本组资料显示54 例小圆细胞肿瘤患儿中仅5 例（5/54）确诊为CRS，且患儿年龄都较小，最大者10 岁，最小者仅5 个月。CRS 发病部位以深部软组织最为多见（约占80%），而发生于实质脏器者较少。临床表现因发病部位而异，发生于四肢、躯干软组织者多表现为体表生长迅速的无痛性肿块，可伴有表面破溃［5］。发生于腹腔、胸腔等部位的CRS 病例更加隐秘，初诊时已广泛播散，并可侵犯实质脏器。影像学检查对于在就诊初期发现微小病灶具有重要作用。高度侵袭性的CRS 在早期即可发生转移，最常见于肺部［6］。本组病例中患儿临床症状与已报道的成人病例并无明显差异，但由于儿童患者不易自述，家长多在发现患儿的较大肿块时才来就诊；如伴有神经侵犯时患儿会因疼痛而哭闹不安，症状严重者甚至短期内死亡。

CRS与尤文肉瘤的组织形态学相近，显微镜下都表现为由未分化的圆形或卵圆形细胞构成，呈结节状、分叶状或弥漫片状分布，因此容易误诊。既往认为尤文肉瘤中常见原纤维心型假菊形团，即Homer-Wright 菊形团具有特异性的诊断价值［7］，而CRS 则鲜少见到，而在本组病例中观察到2例CRS中也存在此种结构。因此单从组织形态学难以鉴别CRS 与尤文肉瘤，需要参考二者在免疫标志物与分子遗传方面的不同。基于全年龄段数据研究［3-4］指出，CRS瘤细胞通常以CD99 斑驳阳性为特征，少数病例可见广泛的细胞膜表达（20%），WT1 常呈弥漫细胞核阳性，而尤文肉瘤标志物NKX2.2 为阴性。但本组病例观察到的CD99 多以弥漫强阳性表达，仅1 例呈局灶性表达，因此儿童CRS 与成人病例的免疫组织化学表达方式上可能存在不同。同时我们也观察到，CRS可多少不等地表达CD56、BCL2 等其他标志物，但是否有诊断提示意义未见相关文献报道。除尤文肉瘤外，CRS 还需与其他组织形态上相似的小圆细胞肿瘤鉴别，包括差分化型滑膜肉瘤、BCOR重排肉瘤（BCOR-rearranged sarcoma）、腺泡状横纹肌肉瘤、恶性外周神经鞘膜瘤、骨外黏液样软骨肉瘤等，也需要通过相关免疫标志物及特殊的分子遗传学基因改变来诊断。

目前CRS 诊断过程中最常用的是采用分离-断裂探针FISH 方法检测CIC基因断裂易位情况，但有研究认为，利用此种方法进行CIC基因重排检测会存在一定的漏检［3］。考虑到肿瘤组织异质性存在的可能，对于组织病理形态和免疫表型均符合CRS 的病例，即使FISH 检测结果为阴性，也不能除外CRS 的诊断，建议选取不同组织蜡块切片重复实验。此外，CRS 中存在多种与CIC基因相关的伴侣基因，包括DUX4、FOXO4、NUTM1以及NUTM2A，其中最常见 的融合类型为CIC-DUX4［8-9］。CIC-DUX4基因融合肉瘤更好发于青年人的软组织，形态学多样，并与侵袭性临床进程相关，预后较尤文肉瘤更差。而伴有CIC-NUTM1基因突变的CRS 则更多见于中枢神经系统和幼小儿童病例中；有文献报道，CIC-NUTM1基因融合肉瘤总生存期中位数为17.5个月，疾病相关死亡率83.3%［10］。我们对本组5 例CRS 病例也做了CIC-DUX4和CIC-NUTM1融合基因探针FISH 检测，其 中2 例 为CIC-DUX4阳 性，1 例 为CIC-NUTM1阳性，而这例伴有CIC-NUTM1基因突变的5 岁患儿的肿瘤与胸腔后纵隔脊神经关系密切，并较早出现了肺转移、膈肌累及等症状。目前的研究资料［10-11］显示，CIC-NUTM1肉瘤的生物学行为较CIC-DUX4肉瘤具有更强的侵袭性，且预后极差。推测CIC基因与不同伙伴基因融合的肉瘤存在临床病理学差异，可能与其相应的编码转录而表现出不同的功能获得性有关，但具体影响尚待进一步研究。总之FISH 检测是CRS 确诊的重要手段，但因其具有一定的局限性，因此在条件许可的情况下，建议加做反转录聚合酶链式反应（reverse transcription polymerase chain reaction，RTPCR）、二代测序（next generation sequence，NGS）等检查。

CRS治疗方案的选择目前多采用与尤文肉瘤相同的治疗标准，手术切除为主，并辅以化疗［12-13］。由于CRS 进展迅速以及儿童患者群体的特殊性，对于肿块较大而难以根治性切除的病例，活检病理定性并辅助术前化疗可作为常规首选；若瘤体压迫重要脏器而危及患儿生命时，减瘤手术辅以术后化疗更值得推荐。基于CRS 对尤文肉瘤的一线化疗药物易产生耐受，靶向治疗研究逐渐受到关注；免疫治疗方案也需要分子病理的相关证据如肿瘤基因突变负荷（tumor mutational burden， TMB） 或 微 卫 星 不 稳 定（microsatellite instability，MSI）/基因错配修复功能（mismatch repair，MMR）来预测免疫治疗效果，因此对精准的分子诊断提出了更高的要求；与尤文肉瘤相比，CRS 的总体预后更差，5 年生存率小于50%，易局部复发和远处转移，多数确诊时已有肺转移，此外还包括脑、淋巴结和骨等部位［14］。从本组随访结果来看，其中1 例死亡，距离初诊时仅3 个月时间；4 例存活的CRS 病例中2 例早期肺部转移，也提示CRS 具有高度侵袭性，预后不佳。对于儿童CRS 的进一步研究与认识需要更多病例的积累，特别是外科医师、肿瘤科医师和病理医师应熟悉其临床、病理特点，避免漏诊误诊，并积极推动CRS 的相关诊疗技术的发展。

利益冲突声明/Conflict of Interests

所有作者声明不存在利益冲突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

伦理批准和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究涉及的所有试验均已通过上海交通大学医学院附属儿童医院伦理委员会的审核批准（文件号2022R074-E01）。所有试验过程均遵照《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》、WMA《赫尔辛基宣言》、CIOMS《人体生物医学研究国际道德指南》以及ICH-GCP 等相关法律法规的最新版本规定的条例进行。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

All experimental protocols in this study were reviewed and approved by Ethics Committee of Shanghai Children's Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine （Approval Letter No.2022R074-E01，06/15/2022），and all experimental protocols were carried out by following the guidelines of the latest version of theGuidelines on Ethical Review of Biomedical Research involving People，WMADeclaration of Helsinki，CIOMSInternational Ethical Guide toBiomedical Research involving Human beings，ICH-GCP and other relevant laws and regulations. Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者贡献/Authors'Contributions

邢正文、吴滢、王雪莉、王庆煜、王文婷参与了试验设计；李治、张彬、金晶参与了试验操作；邢正文、吴滢参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意了最终稿件的提交。The study was designed by XING Zhengwen，WU Ying，WANG Xueli，WANG Qingyu，and WANG Wenting. The experiment was operated by LI Zhi，ZHANG Bin and JIN Jing. The manuscript was drafted and revised by XING Zhengwen and WU Ying.All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-03-29

·Accepted：2022-06-16

·Published online：2022-08-08

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