上海市冠心病患者门诊心脏康复参与行为影响因素的路径分析

刘 霞，温弗乐，章雅青

上海交通大学护理学院，上海 200025

我国心血管病（cardiovascular disease，CVD）患病率仍处于持续上升阶段。据推算，我国CVD 现患数为2.9 亿，其中冠心病（coronary heart disease，CHD）患者1 100 万［1］，大量CHD 患者带病生存。如何管理好这类人群，指导患者科学康复，控制CVD 危险因素并促进健康生活方式，已成为当前医学界亟待解决的问题。就CHD 而言，二级预防策略，如心脏康复，可以改善患者的身体素质和心理健康状况，建立良好的健康行为并降低疾病风险［2-3］。遗憾的是，虽然心脏康复的益处已被循证医学证实［4］，但患者的依从性并不理想，发达国家的参与率低于50%，发展中国家低于40%［5］。在中国，心脏康复是新兴学科，参与率甚至低于5%［6］。国内外研究均表明，患者对心脏康复的认知及感知到的障碍与参加心脏康复行为有着非常密切的关系［7-8］，而认知不足也已成为患者参与心脏康复的阻碍因素［8］。有学者对患者心脏康复依从性的研究进行综述［9］，发现大部分研究都是基于不同的形式或内容对患者进行干预［10-11］，无法全面反映影响心脏康复依从性的诸多因素及相互之间的关系。本研究提出研究假设：患者心脏康复信息知晓度影响其感知到的障碍，而两者均对患者参与门诊心脏康复行为有影响。

1 对象与方法

1.1 入组对象

2017 年10 月—12 月采用方便抽样选取上海市杨浦、虹口、宝山及松江区的7 所三级甲等综合性医院心血管内科门诊就诊的CHD 患者为研究对象。纳入标准：①经冠状动脉造影确诊为CHD。②年龄＞18岁。③具有良好的理解和沟通能力。④自愿参加本研究。排除标准：①有严重躯体疾病无法运动。②美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能等级Ⅳ级。③既往有精神病病史无法完成问卷调查者。共发放问卷273 份，回收有效问卷234份，问卷有效回收率为85.7%。

1.2 调查方法及质量控制

采用面对面发放纸质版问卷的形式，每家医院调研半日。问卷由经培训后的调查人员发放，统一回收。调查员采用统一指导语就调查的意义和目的进行说明，在患者签署知情同意后，将问卷发放给患者当场填写；填写完毕后当场检查有无漏项及错项，及时返回填补修正。无效问卷剔除原则：①规律性作答（如Z字形作答或都选“3”等）。②问卷中未答率大于10%。

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料问卷 收集患者的社会人口学资料和一般健康状况资料，包括性别、婚姻、学历、收入、医保类型、居住方式、在职情况、民族、户口所在地、病程、合并症、心功能情况、家族史、照顾者等信息。

1.3.2 中文版心脏康复障碍量表 心脏康复障碍量表（Cardiac Rehabilitation Barriers Scale，CRBS）由加拿大的GRACE 教授等研制而成，是首个多层面测量患者参与门诊心脏康复存在障碍的量表，适用于参加及未参加心脏康复的患者；得分越高，说明患者感知到参加和坚持心脏康复计划的阻碍越大［12］。LIU等［13］对其进行汉化，经过文化调试后，形成中文版CRBS（Chinese/Mandarin CRBS，CRBS-C/M），保留原量表21 个条目，从4 个维度修订为5 个维度，分别命名为心脏康复需求（cardiac rehabilitation need，CR need）、外部后勤因素（external logistical factor）、时间冲突（time conflict）、心脏康复项目和健康体系层面因素（program and health system-level factor）及合并症/功能状态（comorbidities/functional status）。采用Likert 5 级计分，从“非常不同意”到“非常同意”，分别计1～5 分；各维度及总量表得分均使用均值分进行描述，范围1～5 分，分值越高，表示障碍越大。CRBS-C/M 总量表的Cronbach's α 系数为0.883，各维度的Cronbach's α 系数在0.674～0.823，量表的内容效度为0.924。本研究中该量表的Cronbach's α系数为0.882，说明CRBS-C/M 具有良好的信度。门诊心脏康复参与行为由CRBS-C/M中的题项“您参加过门诊心脏康复项目吗（至少1 次及以上次数）？（A=是，B=否）”进行评估。

1.3.3 心脏康复相关信息知晓度调查问卷 由李婧等［14］编制而成的心脏康复相关信息知晓度调查问卷（Cardiac Rehabilitation Information Awareness Questionnaire，CRIAQ），是针对CHD 患者心脏康复相关知识的特异性调查问卷。该问卷根据美国心脏病学会、美国心脏协会与美国心血管和肺康复协会共同提出的最新心脏康复循证指南和2013 年中国心脏康复二级预防专家共识编制而成。问卷包括复查管理、情绪管理、饮食管理、体质量管理、运动管理、CHD 危险因素、血压管理、睡眠管理、血糖管理、血脂管理、心率、优化药物管理、心脏康复基本信息等13 个方面，共29 个条目。计分标准：单选题赋值1 分，答对得1 分，答错得0 分。多选题除“不知道”选项外，每个选项均赋值1 分，选对得1 分，选错不得分；如多选题中选择“不知道”选项，则此多选题计分为“0 分”。问卷总分为93 分，得分越高说明患者对心脏康复相关信息及知识的知晓度越好。该问卷Cronbach's α 系数为0.945，所有条目的平均内容效度指数为0.82。本研究中该问卷Cronbach's α系数为0.779。

1.4 统计学方法

资料经统一编号后由双人录入Epidata 3.1 软件并核对，确保录入的准确性。采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。数据分布形态采用单样本K-S检验。正态分布的定量资料采用描述，非正态分布定量资料采用M（Q1，Q3）描述；定性资料采用频数（百分率）描述，采用χ2检验进行统计推断。采用Spearman统计方法对心脏康复相关信息知晓度、感知的障碍与门诊心脏康复参与行为进行相关性分析。采用Mplus 7.4 软件，使用对角加权矩阵伴均值-方差校正卡方检验（weighted least squares with mean and variance adjusted，WLSMV）估计方法进行路径分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CHD 患者心脏康复信息知晓度与感知心脏康复障碍得分情况

患者的心脏康复信息知晓度总分及感知心脏康复障碍的具体得分如表1所示。

表1 CHD患者心脏康复信息知晓度及感知心脏康复障碍得分（n=234）Tab 1 Scores of CRIAQ and CRBS-C/M in patients with CHD（n=234）

2.2 社会人口学特征及其与心脏康复参与行为的关系

234 例患者平均年龄（66.78±10.42）岁，平均病程（2.13±0.81）年，平均BMI（24.19±3.50）kg/m2；其中，自我报告至少参加过1 次门诊心脏康复的患者为17 例（7.26%）。所有患者中，60.3% 为男性，96.6%居住于城镇，94.9%已婚，42.3%为初中及以下学历，83.8%为非在职人员，17.1%的患者独居，94.9%的有医疗保险，36.8%的患者家庭人均年收入4万元～6 万元，48.3%的患者可以自我照顾，38.5%的患者需要配偶照顾，58.1%的患者有CHD 家族史，71.8%的患者合并高血压，35.0%的患者合并糖尿病，20.5%的患者合并高脂血症；NYHA 心功能Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ级的患者分别为47.0%、41.5%及11.5%；隐匿型CHD是患者最常见的诊断，占总人数的47.4%。组间分析显示患者门诊心脏康复参与行为在不同的社会人口学特征分布中的差异无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 心脏康复信息知晓度、感知心脏康复障碍与门诊心脏康复参与行为之间的相关性

Spearman 相关分析结果显示，心脏康复信息知晓度总分与门诊心脏康复参与行为之间呈显著正相关（r=0.239，P=0.000），感知心脏康复障碍总分与门诊心脏康复参与行为之间呈显著负相关（r=-0.226，P=0.000），心脏康复信息知晓度总分与感知心脏康复障碍总分之间呈显著负相关（r=-0.362，P=0.000）。

2.4 心脏康复信息知晓度、感知心脏康复障碍与门诊心脏康复参与行为的路径分析

为进一步验证心脏康复信息知晓度、感知到的障碍与门诊心脏康复参与行为之间的关联性，我们对CHD 患者心脏康复信息知晓度、感知到的障碍、门诊心脏康复参与行为的路径作用进行了分析。门诊心脏康复参与行为是二分类变量，将未参加门诊心脏康复赋值为0，参加过门诊心脏康复赋值为1。根据王阳［15］及FLORA［16］等学者的推荐，选用专门处理类别变量及适用于小样本量的WLSMV 法进行统计分析。评价模型拟合程度采用χ2、df、近似误差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）、比较拟合指数（comparative fit index，CFI）、Tucker-Lewis指数（Tucker Lewis index，TLI）、标准化均方根残差（standardized root-mean-square residual，SRMR）、加权误差均方根（weighted root mean square residual，WRMR）等指标来评价模型拟合程度，较高的CFI（＞0.90）和TLI（＞0.90）、较低的RMSEA（＜0.08）和WRMR（≤1.00）表明拟合良好［17］。

经测量模型检验，各指标均已达到推荐值（表2），表明模型的测量部分拟合良好。接着进行结构模型验证，从拟合指数（表3）可见实际数据与模型拟合程度良好。

表2 测量模型的拟合指数（WLSMV法）Tab 2 Fitting index of the measurement model（WLSMV）

表3 结构方程模型的拟合指数（WLSMV法）Tab 3 Fitting index of the structural model（WLSMV）

如图1 所示，信息知晓度对门诊心脏康复参与行为起直接促进作用（β=0.384，P=0.000），信息知晓度可负向影响患者感知心脏康复障碍（β=-0.425，P=0.000），而患者感知的康复障碍亦可负向作用于门诊心脏康复参与行为（β=-0.396，P=0.002）。心脏康复信息知晓度对门诊心脏康复参与行为的总效应值为0.552。患者感知的康复障碍在信息知晓度与门诊心脏康复参与行为之间起部分中介作用。

图1 CHD患者心脏康复信息知晓度、感知心脏康复障碍和门诊心脏康复参与行为的标准化路径图（n=234）Fig 1 CR information awareness,CR barriers,and outpatient CR participation standardization path map of patients with CHD(n=234)

3 讨论

本研究表明，CHD 患者门诊心脏康复参与行为与其心脏康复信息知晓度以及感知的心脏康复障碍密切相关；心脏康复信息知晓度对门诊心脏康复参与行为有显著正向影响，心脏康复信息知晓度直接作用于门诊心脏康复行为或通过心脏康复障碍间接作用于门诊心脏康复参与行为。患者心脏康复信息知晓度对其门诊心脏康复参与行为的影响毋庸置疑。患者对心脏康复有正确的认知和评价，进而引起其对心脏康复积极的感知及应对；如果患者得知心脏康复的益处及医院提供此项服务，并且可以对疾病复发及生活质量都产生巨大影响，就会倾向于克服障碍（如调整时间安排、调动家人支持、克服交通问题）积极参与。

本研究发现，患者信息知晓情况较差，心脏康复信息得分仅为（47.56±12.26） 分，处于中等水平（总分93 分），与梁婷［18］、刘霞［19］等的研究结果一致，说明CHD 患者心脏康复信息掌握程度不容乐观。GHISI 等学者［20］提出以理论为基础的教育课程可促进患者掌握相关信息，进而有助于患者参与心脏康复。在欧美，越是成熟的心脏康复中心，患者教育的时间成本也越大［21］。健康教育是将健康知识转化为健康行为的重要途径。随着现代医学模式的转变和人们健康意识的提升，健康教育已经成为护士工作的重要组成部分，提示护理人员需对患者强化健康教育，采用丰富多样的形式，如现场授课、视频播放等，充分向患者普及心脏康复信息，促进患者参与心脏康复。CRBS 可了解患者对参与心脏康复障碍的感知，有助于临床医护人员了解现状，有的放矢地采取有效的干预策略、制定相关支持政策和措施，促进患者积极参与心脏康复，改善患者的预后和生活质量。本研究中，CRBS-C/M 得分为3.05（2.67，3.43）分，5 个维度的得分中位值在3.00～3.50 分，均处于最大障碍（5 分）的中上水平；最大障碍因素为外部后勤因素，表现为交通、距离、花费及天气恶劣，与祝海香等［8］的研究结果一致，提示医护人员应重视患者的通勤问题，探索多种心脏康复模式，有针对性地克服障碍。

尽管本研究的数据采集于2017 年，但研究结果7.26%的心脏康复参与率仍与近年报道的中国心脏康复参与率小于10%［6，8］相一致，说明CHD 患者参与心脏康复的依从性仍然不佳，心脏康复认知也不理想，参加心脏康复也依然面临医疗环境、社会支持及患者自身各个层面的阻力因素［5，8-9］。并且本研究结果表明，患者心脏康复信息知晓度可以直接促进其门诊心脏康复参与行为，也可以部分缓解患者感知心脏康复障碍对门诊心脏康复参与行为的不利作用。因此，研究仍具有现实意义，提示我们仍应重视并精准锚定患者心脏康复参与实践的薄弱环节，即应提升患者的心脏康复信息知晓度，着重处理患者感知的心脏康复障碍问题。

本研究还存在下列不足之处。第一，研究为横断面设计，无法推断变量间的因果关系。第二，研究对象来源于上海地区7 所三级甲等医院，且为方便抽样，对研究结论应审慎解读。未来可扩大样本量，对CHD 患者心脏康复的状况进行追踪调研，进一步验证因果关系。

综上所述，本研究首次阐明了心脏康复信息知晓度、感知心脏康复障碍与门诊心脏康复参与行为三者之间的关系，研究假设得以证实。研究结果可为CHD 患者参与心脏康复实践提供理论依据，为促进心脏康复实践的研究提供新的视角。

利益冲突声明/Conflict of Interests

所有作者声明不存在利益冲突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

伦理批准和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究已通过上海交通大学医学院附属新华医院伦理委员会审核批准（文件号XHEC-D-2015-136）。所有试验过程均遵照《赫尔辛基宣言》的条例进行。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

All experimental protocols in this study were reviewed and approved by the Ethic Committee of Xinhua Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine （Approval Letter No.XHEC-D-2015-136，dated 05/27/2015），and all experimental protocols were carried out by followingthe Declaration of Helsinki.Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者贡献/Authors'Contributions

刘霞、温弗乐、章雅青参与试验设计；刘霞、温弗乐进行数据统计分析；刘霞、温弗乐、章雅青参与论文写作和修改。所有作者均阅读并同意最终稿件的提交。

The study was designed by LIU Xia，WEN Fule，and ZHANG Yaqing.The data was analyzed by LIU Xia and WEN Fule. The manuscript was drafted and revised by LIU Xia，WEN Fule，and ZHANG Yaqing.All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-04-04

·Accepted：2022-08-12

·Published online：2022-08-28

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