基于数据挖掘《仁斋直指方论》治疗痹证的用药经验

杨越 李露 袁博 崔玮璐 葛琳 曹炜

1.中国中医科学院望京医院，北京 100102；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.北京中医药大学，北京 100029

痹证是机体气血经络阻塞不畅[1]，引起关节、肌肉、筋骨肿痛、酸麻、僵化，甚至畸形等临床表现的一类疾病[2]。现代医学中的类风湿性关节炎、骨关节炎等均属中医“痹证”范畴[3]。此类疾病易缠绵不愈，西药治疗副作用大，寻求丰富有效的中医治疗手段具有现实意义。杨士瀛所著《仁斋直指方论》是一部颇有影响的中医临床参考书。杨士瀛广纳良方，化裁经方[4]，书中治疗痹证的相关方剂记载完整，主治用法详尽，具有挖掘价值。基于《仁斋直指方论》中的痹证理论，借助中医传承计算平台V3.0（traditional Chinese medicine inheritance computing platform V3.0，TTCMICS V3.0）挖掘杨士瀛治疗痹证的用药经验，以期为临床诊治痹证提供参考。

1 资料与方法

1.1 处方来源及筛选录入

选取《杨士瀛医学全书》[5]中《仁斋直指方论》治疗痹证的处方，包括“痹证”“历节风”等，只纳入内服汤剂[6-7]。1 名研究者将处方录入TCMICS V3.0 模板，1 名研究者核对，防止数据有误。

1.2 中药名称的规范

按《中华人民共和国药典》[8]统一规范中药名称。例如“玄胡索”改为“延胡索”；“藿香”改为“广藿香”等，确保数据被完整规范分析。

1.3 数据分析

运用TCMICS V3.0“统计分析”研究四气、五味、归经及功效分布；点击“方剂分析”进行药物频次、核心组合、聚类分析研究。

2 结果

2.1 四气、五味、归经及功效分布

筛入47 条处方，累计100 味中药。药物四气方面多为温、平，寒、热、凉性使用少；五味方面多为甘、辛、苦，酸、咸味较少；归经方面主要归脾、心、肝、肺等经，膀胱、胆等经较少。见图1～3。功效方面，以补虚、解表、温里、活血化瘀等类药物为多，清热、化痰止咳平喘等类较少。见图4。

图1 四气雷达图

2.2 药物频次分布

药物频次≥6 共23 味中药，从高至低依次为炙甘草、肉桂、当归等。见表1。

表1 应用频次≥6 的药物

2.3 关联规则分析

关联规则分析时页面上“支持度个数”输入8，即支持度>17%，“置信度”输入0.75，通过“用药模式”，获取核心药物组合，得出常用药物组合28 组，累计中药10 味，规则分析后获取药物间关联规则24 条，见表2～3。运用网络拓扑以网络图的形式直观展示出现频次较高的药物、药对、药物组合等，见图5。

图5 药物间网络关系图（支持度＞17%，置信度0.75）

表2 支持度＞17%的核心药物组合（%）

图2 五味雷达图

图3 归经雷达图

图4 功效分布

表3 药物间关联规则

2.4 基于k 均值聚类算法的聚类分析

方剂分析页面，在聚类分析里经筛检设置聚类个数4，获取4 组药物聚类核心组合，见表4。聚类效果以方剂聚类分析图展示，见图6～7。

表4 聚类核心组合

图6 方剂聚类分析图（kmeans 算法+聚类）

3 讨论

图7 方剂聚类分析图（kmeans 算法+回归模拟）

痹证病因病机杨士瀛在《仁斋直指方论》中有与《黄帝内经》类似记载：“痹疾……多由体虚之人，腠理空疏，为风寒湿气所侵，不能随时驱散，流注经络，久而为痹病者也。”“盖由……体虚肤空，掩护不谨，以致风寒湿之邪，遍历关节。”然“人以肾为根本，惟肾则受寒，惟寒则伤肾。”“风淫湿滞，血刺痰攻，皆能作痛。”杨士瀛在风寒湿外邪的基础上提出“肾受寒”“血刺痰攻”，进一步强调寒邪直伤肾的关键病位，表明肾本虚、邪气阻滞机体气血产生“瘀血”“痰浊”亦可导致痹证，因而在治法上有“温肾御寒”“祛风除湿，行血豁痰”。另外《仁斋直指方论》还提到：“湿能伤脾，百病根源发轫于此矣。”脾乃气血生化之源，正虚之体易由脾虚而来，脾失健运内生痰浊瘀血等阻滞气血，易发为痹证[9]。国医大师路志正亦尤为重视脾胃，认为脾胃失养是痹证发病的内在基础[10]。由此可以看出杨士瀛重视脾肾二脏，其对于痹证病因病机的认识可总结为外邪侵，内正虚；肾寒血瘀；脾伤痰滞。

综合数据挖掘结果分析，杨士瀛选方用药切合病因病机，治疗痹证时以温、平性；甘、辛、苦味药物为多，如《仁斋直指方论》：“治法当以温药解其风寒湿之毒，或用和平。”甘以补虚，辛以散邪，苦以燥湿。归经药物主归脾经，与重“脾”相合。结合挖掘出的高频药物、用药的核心药物组合及4 个核心处方组合，对其治法分析如下：①紧据病因病机，祛风除湿止痛。主要体现在防风、羌活等药及白术-炙甘草-茯苓-羌活-防己-苍术为核心药物组合的类方。苍白术为健脾燥湿佳药[11]，苍术可外祛风寒之邪，内外相合治标治本。生甘草清热解毒，炙甘草偏温补脾益气功效强[12]。现代药理研究显示，炙甘草的镇痛效果明显优于生甘草[13]。炙甘草、茯苓配伍益气健脾；羌活解表散寒，祛风除湿止痛；防己祛风湿热，利水消肿，防湿邪蕴久化热。②祛邪不忘肾之本。肉桂、附子、牛膝等药及当归-肉桂-附子-牛膝-炙甘草-防风为核心药物组合的类方，充分显示了温补肾脏的重要性。《仁斋直指方论》记载“温肾御寒，如干姜、附子、川乌、天雄辈……然寒伤营气，徒知温肾而不知温血，恐未必有十全之功，是则官桂、当归又温血之上药也”。痹证正气不足多为肾精之本虚，若感寒邪再伤肾，当温补肾血以治其本。③温经活血、健脾祛痰以通脉。《仁斋直指方论》对痹证病因有言“有新久轻重之分，有湿痰死血之异”。肉桂、当归、川芎等药及白芍-当归-肉桂-川芎-炙甘草-茯苓为核心药物组合的类方即针对“死血”之因，活血养血，温通经脉。茯苓、白术等药及茯苓-陈皮-半夏-苍术-肉桂-炙甘草为核心药物组合的类方，益气健脾，痰消痹除。且有研究显示，药物如肉桂[14]、当归[15-16]、白芍[17-18]、川芎[19]、防风[20]、羌活[21]具有镇痛抗炎或调节免疫功能的药理作用。其中白芍主要有效成分白芍总苷可调控类风湿性关节炎等自身免疫性疾病的发病机制，临床疗效显著[22-26]。

综上，通过对《仁斋直指方论》中杨士瀛治疗痹证理论的分析及药物处方的挖掘，可看出杨士瀛治疗痹证紧据病因病机，内外兼顾，邪正共治，不单是散寒祛风除湿以祛外邪，其重视“肾”“脾”“痰”“血”，主要运用温、平性，甘、辛、苦类，归脾、肝等经的补虚、解表、温里类药物，散寒祛风除湿以排外，温肾养血以固内虚，健脾活血故而痰消血行，周身畅通。通过分析挖掘杨士瀛治疗痹证的理论与用药经验，可拓宽临床治疗该病的视野，医师可借鉴杨士瀛的用药经验以更好地指导临床。