卒中一级预防需要综合评估和干预

文图/《中国医药导报》 主笔 潘锋

中国卒中学会第八届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2022（CSA&TISC 2022）2022 年8 月5 日至7 日以线下+线上的形式召开，首都医科大学附属北京天坛医院院长、中国卒中学会常务副会长王拥军教授在开幕致辞中指出，中国卒中学会已成为世界卒中组织合作的国家级学会平台，学会的官方会刊SVN 成为全球脑血管病第二大期刊。过去一年来，中国脑血管病的临床研究在国际上频频发出声音，也逐渐看到了一代代年轻人的成长。希望通过年会这个平台大家能够沟通更多学术内容，为患者带来更多健康机会。我国多位脑血管病领域专家分享了卒中一级预防、卒中早期风险评估预警和高危人群干预管理等最新研究进展。

我国卒中一级预防研究进展

郑州大学第一附属医院许予明教授介绍了“中国卒中一级预防研究进展”。近年来，我国卒中的发病率、患病率和病死率仍在持续增长，防治形势日益严峻。2021 年发表的全球疾病负担研究显示，我国卒中发病率、患病率和病死率分别为276.7/10 万、2 022.0/10万、153.9/10 万，由此估算每年新发卒中394 万人、现患卒中2 880 万人、死亡219 万人。在另一项研究中，我国25 岁以上人群的卒中终生风险为39.3%，远高于全球平均水平的24.9%。

王文志教授主持学术报告会

许予明教授介绍说，卒中的危险因素分为可干预因素与不可干预因素两种，其中高血压是卒中最重要的可干预危险因素。《中国卒中报告2020》数据显示，我国成人高血压患病率随着年龄增长而增加，18 岁及以上成人的高血压加权患病率为27.5%，18 岁以上无高血压病史的成人中有50.9%处于高血压前期。与2012 年相比中国高血压患病率趋于稳定，而高血压的知晓率、治疗率和控制率呈升高趋势，尤其是控制率升高明显。降压能够降低卒中风险是明确的，但仍不明确将血压降低至何种程度获益最大，尤其是老年人的血压控制目标一直存在争议。近年来的研究显示强化降压能带来更多获益，继CSPPT、SPRINT 研究之后，2021 年发表在NEJM 杂志上的STEP 研究揭示，强化降压有益于降低老年高血压患者心脑血管事件发生风险，这项随机、双盲、多中心对照试验共纳入8 511 例60～80 岁的中国高血压患者。结果显示，强化治疗组（＜130 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）与标准治疗组（130～150 mmHg）比较，能够相对降低26%的复合心脑血管事件风险和33%的卒中风险。

许予明教授介绍，2017 年中国18 岁以上成人的总糖尿病、自我报告糖尿病、新诊断糖尿病和糖尿病前期的患者分别为12.8%、6.0%、6.8%和35.2%，与2013 年调查数据相比，我国人群糖尿病患病率正在持续上升。研究显示，糖尿病前期（空腹血糖受损、糖耐量受损）和糖尿病均能显著增加卒中风险，女性糖尿病患者较男性卒中风险更高。

许予明教授强调，吸烟包括二手烟、饮酒、缺乏运动、超重或肥胖是常见的不良生活方式，均可以增加卒中发生风险，生活方式中关于饮酒的争议是比较大的。2018 年的研究显示，中国是全球饮酒致死人数最多的国家，每年有70 万人死于饮酒，其中65 万是男性，饮酒并没有“安全阈值”。这项研究纳入了来自19 个高收入国家的近60 万名参与者，平均年龄57 岁，其中女性占44%，平均随访11年。依据参与者酒精摄入量分成8 个组。结果显示，酒精摄入与全因死亡率呈正相关，摄入量为每周0～100克的参与者死亡风险最低，随着饮酒量的增加，全因死亡的风险逐渐增加，卒中风险增加。而近期发表在Lancet 杂志上的全球疾病负担研究显示，对于15～39 岁的年轻人而言，饮酒对健康没有任何好处，而对于40 岁及以上、没有潜在健康问题的中老年人群，可能会从少量饮酒（每天1～2 杯标准杯）中获益，包括降低心血管疾病、卒中、糖尿病风险等。

此外，饮食和营养部分证据比较充分的是地中海饮食和DASH饮食。近期由北京大学武阳丰教授牵头的中国心脏健康（Chinese Heart-Healthy，CHH）饮食研究发表 在Circulation 杂志上，CHH 饮食的降压效果堪比降压药物。该研究在北京、上海、广州和成都4 个研究中心进行，共纳入基线收缩压为130～159 mmHg 的265 名居民，并被随机分入心脏健康饮食组（135 名）和常规饮食组（130 名），接受连续28 天的饮食干预。1 个月的观察期间，常规饮食血压平均下降了5.0/2.8 mmHg，心脏健康饮食血压平均下降了15.0/6.7 mmHg，多降低了10.0/3.8 mmHg。如果能坚持中国心脏健康饮食将减少20%的心脑血管疾病，减少28%的心力衰竭，减少13%的全因死亡。另外，偏头痛、睡眠呼吸暂停综合征、高同型半胱氨酸血症等因素也可增加卒中发生风险，但通过干预能否预防卒中发生尚缺乏完整的证据链，只能作为潜在的可干预危险因素，还需要进一步更多的高质量研究。

不建议在普通人群中开展房颤和颈动脉狭窄筛查

许予明教授说，根据2014—2016 年中国心房颤动（以下简称“房颤”）流行病学调查数据，我国45 岁及以上人群的房颤加权患病率为1.8%，其中城市居民为2.1%，农村居民为1.4%，推算我国现有790 万例房颤患者。我国房颤知晓率在性别（男性58.5%，女性68.8%）和居住地（城市78.3%，农村35.3%）之间存在差异，房颤知晓率随年龄的增长呈现先上升后下降的趋势。另外，只有6%的高危房颤患者接受了抗凝治疗。尽管筛查可以发现更多未知的房颤患者，但对健康结局影响的证据是有限的，2022 年USPSTF 关于筛查房颤的证据，不建议在一般人群中筛查房颤。

许予明教授介绍，2022 年发表在JAMA 杂志上的一项研究显示，未手术干预的无症状性颈动脉狭窄（狭窄程度70%～99%），5 年同侧缺血性卒中的发生率为4.7%，年发生风险为0.94%，该研究是评估无症状严重颈动脉狭窄患者长期同侧缺血性卒中风险的最大样本研究。2021 年发表的一项纳入23 项人群研究的荟萃分析显示，5 年随访时70%～99%狭窄者卒中风险显著高于50%～69%狭窄者，为10.21%比4.76%，提示颈动脉狭窄程度与卒中发生密切相关。另一项纳入1 121 例无症状颈动脉狭窄患者，平均随访8 年，颈动脉狭窄进展加重的有222 例，未改变的856 例，斑块减小的43 例，亚组分析显示颈动脉进展性狭窄可增加卒中发生风险。2022 中国卒中学会发布了关于无症状性颈动脉狭窄筛查的科学声明，对相关的证据进行了梳理，不推荐在普通人群中常规开展颈动脉筛查，但在高危人群如男性、年龄60 岁以上、合并2 个或以上卒中主要危险因素的人群中开展颈动脉筛查可能是合理的。

许予明教授说，复方制剂的使用是近年来的研究热点。2021 年发表在NEJM 杂志上的研究显示，复方制剂可显著降低心脑血管病发病与死亡风险。该研究纳入了既往没有心脏病或卒中，但处于中等风险的人群，对9 个国家的5 713 人进行了随机分组研究，比较了单独服用复方制剂与安慰剂、单独服用阿司匹林与安慰剂，以及服用复方制剂+阿司匹林与双安慰剂之间是否有差异。研究结果显示，复方制剂与安慰剂相比，降低了21%的复合终点事件发生率；阿司匹林与安慰剂相比，降低了14%的复合终点事件发生率；复方制剂联合阿司匹林与安慰剂相比，降低了31%的复合终点事件发生率。

许予明教授总结道，卒中一级预防需要综合评估和干预。建议35 岁以上人群，至少选择一种风险评估量表或工具进行首次卒中发病风险评估，但对于筛检出的高危个体，具体治疗还应根据其整体风险状况确定个体化方案。对于60 岁以下人群即使合并多种危险因素，短期心脑血管病发病风险仍处于中低危水平，由于危险因素状态随时间的变化，无法确定短期风险低但终身风险高的人群，有必要在10 年风险评估研究基础上探索中青年人群的心脑血管病终生发病风险评估工具。

风险评估是卒中一级预防的重要内容

中国卒中学会会长王文志教授介绍了“卒中早期风险评估预警和高危人群干预管理”策略。王文志教授说，卒中首次发病前进行风险评估预警是卒中一级预防的重要内容和手段，通过评估有助于识别和发现卒中高危人群，提高被评估者的卒中风险意识，自觉采取预防措施，也便于医生制定个体化干预策略，国内外目前常用的几种风险评估工具有：一、弗莱明翰卒中风险评估量表（Framingham stroke profile，FSP）。FSP 是最早提出并得以广泛应用的简易卒中风险评估工具，对于指导卒中高危个体卒中一级预防决策具有重要价值。改良的FSP 已在我国人群中做过验证，结果显示该量表可能会高估实际发病风险。

二、汇集队列方程。汇集队列方程是基于多项大型队列的研究数据而研制开发的，用以评估未来10 年动脉粥样硬化性心脑血管疾病的发生风险。美国AHA/ASA 卒中一级预防指南建议使用该工具评估未来10 年ASCVD 发病风险，对风险超过10%的高危个体建议可以使用阿司匹林预防卒中的发生。汇集队列方程在一些外部人群验证中也显示可能会高估中国人ASCVD 的发病风险。

三、中风风险测评APP。中风风险测评APP 是由新西兰学者Valery 教授于2014 年提出的卒中风险预测模型，该模型收集年龄、性别、收缩压、糖尿病、房颤、左心室肥大、卒中家族史、低蔬菜水果膳食等20 项危险因素，通过手机APP 可以方便地评估20 岁以上个体的5 年及10 年卒中发病风险。

四、脑血管功能积分。脑血管功能积分是中国学者在脑血管血流动力学检测指标的基础上研究出的综合评估指标，受检个体在完成脑血管功能检测后即可直接获得脑血管功能积分值，并可获知卒中10 年发病风险。

五、China-PAR 风险预测模型。该模型是2016 年中国医学科学院阜外医院顾东风院士团队，开发出的针对中国人的ASCVD 风险预测工具。

王文志教授强调，加强对筛检出的卒中高危人群进行干预管理至关重要，其中主要是对高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、无症状颈动脉狭窄、吸烟、饮酒等明确的危险因素进行重点干预。高血压干预管理是重中之重，患者的血压要尽可能做到持续平稳并达标；对伴有糖尿病或肾病的高血压患者，血压控制达标水平应在130/80 mmHg以下。糖尿病一旦确诊应立即开始服药，药物的种类和剂量可根据个体差异调整。同时，要努力提高房颤患者的检出率和治疗率。对于动脉粥样硬化性心脑血管病风险高危或极高危者，除了改变不健康的生活方式外，推荐使用他汀类药物用于卒中的一级预防。调脂治疗需要设定目标值，推荐以低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoproteincholesterol，LDL-C）为首要干预靶点。根据脑血管病风险评估设定LDL-C 目标值：极高危者LDLC<1.8 mmol/L（70 mg/dl）；高危者LDL-C<2.6 mmol/L（100 mg/dl）。LDL-C 基线值较高不能达标者，LDL-C 至少降低50%。

王文志教授介绍说，无症状颈动脉狭窄患者建议根据个体情况选择他汀类药物或抗血小板药物治疗，定期复查颈动脉超声检查，必要时复查MRA 或CTA。高血压伴有高同型半胱氨酸血症的患者，在治疗高血压的同时可酌情加用叶酸。此外，阿司匹林在脑血管病一级预防的应用问题，近年来根据国际大样本人群的研究结果，多数研究显示出血风险大于获益。因此，对于10年心脑血管病风险超过10%的人群，可以使用阿司匹林进行卒中一级预防，但不建议心脑血管病低风险人群和70 岁以上的高龄者使用阿司匹林进行一级预防。

院前急救现状亟待改进

复旦大学附属闵行医院赵静教授强调说，卒中院前延误受年龄、性别、慢性病、教育水平、经济、临床表现、转运方式、地理、交通、卒中知识等多方面的影响，分为主观因素和客观因素，要尽早识别导致卒中院前延误的高危人群。客观因素包括人口社会学因素，包括教育水平、性别、医疗保险、社会经济地位等，主观因素有患者及家属对卒中急救知识缺乏，不能对AIS 症状进行有效识别是卒中院前延误的最常见原因，此外公众也未意识到AIS 及时救治的重要性,认为并相信相关症状会自行缓解。一项研究报告显示，仅有16.9%的卒中患者知道卒中的最初症状，18.8%的患者知道使用120 急救系统。因此，加强卒中相关知识的宣传，提高基层医生以及公众对卒中相关知识的认知度，缩短院前延误仍任重道远。

赵静教授介绍，从院前延误的高危因素分析中可以看到，很多客观因素无法在短时间内改变，而提高公众对卒中的识别和急救意识无疑可以快速改变院前延误现状，目前可通过“FAST”和“中风120”等工具进行卒中快速识别。澳大利亚进行FAST 教育活动后，急救医疗服务（emergency medical service，EMS）救护车调度显著增加。美国得克萨斯州的一项卒中教育研究显示，加强卒中教育使静脉tPA 的治疗比例从2010 年的3.2%提高到2014 年的13.8%。2022 年我国中风120 教育行动干预研究发表在JAMA Netwok Open，研究结果表明，通过“中风120”公众教育行动，试点区域的缺血性卒中患者院前延误时间中位数从18.72小时降至6小时，3小时到院率从5.8%上升到33.4%，救护车使用率从3.2%上升到30.6%。

赵静教授认为，发病后呼叫EMS，采用救护车转运是院前延误干预的有力举措，采用救护车转运的卒中患者在发病后2 小时内到院比例是自行前往医院患者的3 倍。卒中救治地图是确保高效转运患者的保证，可有效缩短院前延误时间。深圳卒中救治地图经过多年实施推广，患者发病至入院时间缩短了15%，静脉溶栓比例增高约7%，血管内治疗比例增高约78%，因此有条件的医疗机构应积极加入卒中救治地图建设。

杭州市急救中心张军根教授在题为“卒中院前急救的现状与对策”的报告中介绍说，目前卒中院前急救现状存在的主要问题是卒中识别率低、EMS 途中预通知、转运的准确度与转运速度不高等。对浙江省70 家医院在2017 年6月至2018 年9 月的卒中病例转运与救治情况数据分析显示，卒中病例入院至溶栓的时间与是否进行院前EMS 没有相关性，这可能与救护车没有提前通知医院或医院接到通知后未提前进行相关准备有关。2018 年6 月《Aging and Disease》发表的一项研究结果显示，在EMS 途中对医院进行预通知可大大减少卒中病例救治的延误。对浙江省医院2021 年第一季度卒中急救情况调查显示，通过电话预通知的比率仅为26.98%。调研结果分析发现导致预通知率低的原因占比较高的4 个方面原因分别是：转运路程较短，预通知时间不够；传输过于繁琐，院前来不及操作；院内没有对接机制，不知道如何联系医院；医疗机构没有要求。

此外，院前急救卒中识别率低也是亟待解决的问题。研究显示，使用卒中评估量表可以提升卒中识别率，从而减少治疗延误。而实际工作中大量院前急救人员会选择根据自己的工作经验判断患者是否发生了卒中，使用卒中评估量表的比率相对较低，仅为50.65%。调研发现，很多医生存在对卒中评估量表掌握不佳的情况，对于卒中患者接受静脉溶栓时间窗的了解，调研结果显示无论是全国还是浙江省知晓率都不高，分别为41.02%和45.19%。医疗机构要求院前急救人员使用量表进行卒中识别的比率也较低，仅为36.19%，要求院前急救人员使用量表进行卒中大动脉闭塞的识别比率更低，仅为17.14%。对于所在地区是否有专门的卒中急救地图的调研结果显示，超过半数的人不知道或认为没有，而对于所在地区的高级/国家示范卒中中心的知晓率也十分低，仅为29.65%。但大多数表示，会按照卒中地图对患者进行转运，并希望得到医院诊断的反馈，以上导致卒中救治延误的原因环环相扣，互为因果，尽快改进这一现状显得尤为重要。

张军根教授认为，智能算法有助改进EMS 系统信息化，改进卒中院前急救现状，但改进过程中要考虑的一个非常重要的因素是医务人员的依从度。调研显示，对于信息化预通知方式医务人员更关注以下几个方面：是否简单易学；完成填报时间是否能控制在2 分钟内；是否可以语音填报；是否能及时得到患者的反馈等，对于这些问题的解决将有助于提高医务人员的依从度。实践证明，经改进后卒中识别准确率、预通知率等指标显著改善。张军根教授最后说，卒中院前急救现状的改进目标是提升卒中患者时间窗内的救治比例，目前亟须改进的问题是提高卒中识别率、转运速度与准确度及预通知率，改进策略则是对相关医务人员的培训和质控工具的使用，相信通过各方共同努力会让更多卒中患者受益。

应对卒中发病率不降反升策略

中山大学孙逸仙纪念医院彭英教授针对我国脑卒中发病率不降反升的局面提出了自己的思考与对策。首先是对高血压的危害认识不足，临床降压治疗未达标，脑血管病常见的危险因素包括高血压、糖尿病、心脏病、吸烟、饮酒等，其中高血压是脑卒中的直接病因。因此，降压达标是脑卒中防治的关键因素，但总体来看我国对高血压的危害认识不足，血压控制率远未达标，因此脑卒中首发、复发率仍居高不下。

第二、季节变化或寒潮时脑卒中发病率增加，但目前尚无针对性预防措施。主要是注意保暖；多饮水；避免过度疲劳、紧张或精神刺激、过量烟酒；保持血压平稳；清淡饮食，不暴饮暴食；小剂量服用抗血小板药物等。

第三、抗血小板药物未个体化用药。预防脑卒中抗血小板治疗要强调个体化用药，对于阿司匹林、氯吡格雷治疗无效者需要考虑其他用药方案。

第四、房颤合并缺血性卒中患者诊断率低，抗凝治疗严重不足。诊断率低、抗凝治疗率低、治疗有效率低导致卒中合并房颤发病率居高不下。因此，急需提高缺血性卒中合并房颤诊断率，提高卒中合并房颤患者二级预防抗凝率，尽快普及新型抗凝药物的使用。

第五、不重视卒中前状态。并非所有高血压、房颤患者都会发展为脑卒中，有患病基础如各种病因引起脑血循环损害，即存在病因、高危因素也未必发病。脑卒中的形成过程除了需具备患病基础外，还需满足发病条件。流行病学调查及临床观察显示，发病条件即促使卒中发作的条件，表现为客观现象，其中外界环境包括气候剧变例如寒潮，内部环境指机体变化，包括近期大量饮酒、感染（呼吸、消化系统）、过度劳累等。因此，对于有患病基础的高危人群，需重视卒中前状态，如对于伴有血管病变的患者，当遇到气候变化时应谨防卒中发生。

彭英教授分析指出，导致我国卒中发病率升高的其他原因还有老年人口的暴发性增多，20 世纪五六十年代大规模出生的人已经进入老年人队伍；随着经济水平的提高，有烟酒嗜好、大鱼大肉饮食的人逐渐增多。国民血脂、同型半胱氨酸、尿酸控制不佳；人们的生活和工作压力增加，很多人熬夜或睡眠不佳，运动少，增加了脑卒中的发生风险。彭英教授强调，脑卒中发病率不降反升需引起足够重视，降低发病率才是防治脑卒中的根本。（封面图为中国卒中学会会长王文志教授）