关节镜下外侧支持带松解术联合髌骨内侧韧带重建术在青少年复发性髌骨脱位中的疗效

张国桥 宋旺胜

上海市第一人民医院嘉定分院骨科（上海 201803）

复发性髌骨脱位（recurrent dislocation of patella，RDP）多是创伤性脱位后髌骨周围结构平衡受到破坏导致的一种膝关节疾病［1-3］。据统计［4］，复发性髌骨脱位多发于10 ～17 岁的青少年。开放性内侧支持带紧缩是创伤、疤痕大，术后恢复时间长［5-6］。外侧支持带松懈术（LRR）以其切口小、临床愈合时间短的优势逐渐被用于治疗复发性髌骨脱位中，但单纯依靠LRR 治疗对于恢复膝关节作用有限，且存在复发率高的缺点［7-9］。相关研究显示［10］，髌骨内侧韧带重建（medial patello femoral ligament-reconstruction，MPFL-R）术在青少年RDP治疗中取得一定的效果，但并不能纠正髌骨关节骨性结构异常，依旧可能增加髌骨脱位概率。鉴于此，本院自2017年9月起采用关节镜下LRR 联合MPFL-R 术治疗青少年RDP，且收效满意。本研究特进行回顾性分析探讨关节镜下LRR 联合MPFL-R术的优势。

1 资料与方法

1.1 病例资料 将本院2016年3月至2017年8月收治的采用开放性内侧支持带紧缩治疗的56 例青少年RDP 患者记为A 组，另将本院2017年9月至2019年1月收治的采用关节镜下LRR 联合MPFL-R术治疗的78 例青少年RDP 患者，记为B 组。A 组男20 例，女36 例；年龄10 ～17 岁，平均（14.50 ± 1.35）岁；受伤部位：左侧28 例，右侧23 例，双侧5 例；受伤原因：扭伤29 例，摔伤20 例，其他7 例；B 组：男29例，女49例；年龄10 ～17岁，平均（14.42±1.29）岁；受伤部位：左侧38 例，右侧31 例，双侧9 例；受伤原因：扭伤41例，摔伤27例，其他10例。2组一般资料差异均无统计学意义（性别：χ2= 0.118，P= 0.896；年龄：t=0.337，P=0.696；受伤部位：χ2=0.143，P=0.876；χ2=0.415，P=0.596；χ2=0.769，P=0.238；受伤原因：χ2=0.208，P=0.815；χ2=0.523，P=0.478；χ2= 0.816，P= 0.214）。本研究已经过医院伦理委员会批准（审批号：202002-004）。

纳入标准：年龄10 ～17 岁；均诊断为复发性髌骨脱位者［11］；均具有完整的临床资料者。排除标准：合并心、肝、肺功能障碍者；存在髌骨不稳定手术治疗史者；存在髌骨或者股骨外髁骨折者；存在髌骨脱位的骨性异常、力线异常及旋转异常者；存在全身韧带松弛症者；存在膝关节前后交叉韧带或者侧副韧带损伤者；存在既往膝关节手术史者。

1.2 手术方法 A 组采用开放性内侧支持带紧缩治疗：于膝前正中做纵行切口，长约8 cm，使髌骨内、外侧缘暴露，紧缩缝合内侧支持带与关节囊。若患者伴有下肢离线异常、Q 角与TT-TG 指数明显增大且骨骺闭合，需配合实施胫骨结节內移术，具体：切取髌韧带止部骨块及胫骨结节内部骨块，内移髌腱后屈膝＞90°，髌骨未发生脱位时，则为髌韧带内移位置，常规约1.0 cm，清除新止点的少量骨质，将胫骨结节内部骨块及髌韧带向内移至此，采用2 枚空心钛钉进行固定。冲洗并关闭创口后，进行加压包扎，采用抗生素预防术后感染。

B 组采用关节镜下LRR 联合MPFL-R 术治疗：常规椎管内麻醉，于髌骨前内侧或前外侧入路行膝关节镜检，用关节镜电刀于髌骨上极2 cm 至髌骨下极约1 cm 位置处做纵行切口，另在外侧肌纤维至髌骨下缘位置做纵向切口，行外侧支持带、关节囊松解，观察两侧支持带紧缩情况及膑骨运动轨迹及关节软骨损伤情况，清理游离软骨、修复半月板损等合并伤。在胫骨结节内侧做斜切口，将胫骨结节暴露后取半腱肌，两端行毯边缝合。以备用肌腱体积作为切口深度标准，在髌骨内侧缘上方1/2 位置及上缘至内侧1/2 位置分别做纵向切口和纵槽，并分别于两端置入5 mm 锚钉。将备用肌腱置入纵槽，将其与两端锚钉打结固定。在股骨内上髁处和收肌结节之间打一条骨隧道，将重建韧带经皮下引出。监视髌骨关节运动轨迹，调节重建髌骨韧带松紧度，并确认髌骨关节稳定效果满意后收紧肌腱，股骨隧道内口用挤压螺钉固定，关闭切口。常规应用抗生素预防感染。

两组手术均由同一组医师完成，且术后均随访12 个月。

1.3 观察指标 对比2 组患者的术中出血量、手术时间及住院时间；对比2 组治疗前及术后12 个月的适合角及外侧髌股角：治疗前和术后12 个月分别对所有患者行髌骨侧轴位X 线片检查，采用Mariakerke 公司开发的Digimizer 软件系统测量其适合角及外侧髌股角。

对比2 组治疗前及术后12 个月的Lysholm 评分及Kujala 评分：Lysholm 评分［12］总分100 分，评分越高代表膝关节功能恢复越好；Kujala 评分［13］总分100 分，评分越高说明髌骨关节功能恢复越好。对比术后12 个月的并发症发生率。

1.4 统计学方法 以SPSS 25.0 软件分析数据，计量资料采用（）表示，组间比较用t检验。计数资料用例（%）表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中出血量、手术时间及住院时间比较 2组患者均成功手术。B 组的出血量少于A 组（P＜0.05），手术时间、住院时间均短于A 组（P＜0.05）。见表1。

表1 对比两组患者的术中出血量、手术时间及住院时间Tab.1 Comparison of intraoperative blood loss，operation time and hospital stay between the two groups ±s

表1 对比两组患者的术中出血量、手术时间及住院时间Tab.1 Comparison of intraoperative blood loss，operation time and hospital stay between the two groups ±s

注：*例数为本组病例的患侧数

组别A 组B 组t 值P 值出血量（mL，例数：56，78）40.50 ± 7.43 22.45 ± 5.38 11.235＜0.001手术时间.（h，患侧：61，96）*1.90 ± 0.39 1.31 ± 0.26 9.132＜0.001住院时间（d，例数：56，78）12.46 ± 2.83 9.32 ± 1.71 8.744＜0.001

2.2 适合角及外侧髌股角比较 术后12 个月两组适合角、外侧髌股角均大于治疗前（P＜0.05），且B 组均大于A 组（P＜0.05）。见表2。

表2 对比两组患者的适合角及外侧髌股角Tab.2 Comparison of fit angle and lateral patellofemoral angle between the two groups ±s

表2 对比两组患者的适合角及外侧髌股角Tab.2 Comparison of fit angle and lateral patellofemoral angle between the two groups ±s

注：与治疗前比，aP ＜0.05。*例数为本组病例的患侧数

组别A 组（n = 61）*B 组（n = 96）*t 值P 值适合角治疗前（-25.38 ± 5.82）°（-25.12 ± 5.83）°0.851 0.376术后12 个月（-19.43 ± 3.09）°a（-15.42 ± 3.08）°a 7.694＜0.001外侧髌股角治疗前（-12.86 ± 6.37）°（-12.61 ± 6.59）°0.157 0.786术后12 个月（-7.55 ± 4.80）°a（-2.89 ± 8.38）°a 4.963＜0.001

2.3 Lysholm 评分、Kujala 评分比较 术后12 个月两组Lysholm 评分、Kujala 评分均高于治疗前（P＜0.05），且B 组均高于A 组（P＜0.05）。见表3。

表3 对比两组患者的Lysholm 评分、Kujala 评分Tab.3 Comparison of Lysholm scores and Kujala scores between the two groups ±s

表3 对比两组患者的Lysholm 评分、Kujala 评分Tab.3 Comparison of Lysholm scores and Kujala scores between the two groups ±s

注：与治疗前比，aP ＜0.05。*例数为本组病例的患侧数

组别A 组（n = 61）*B 组（n = 96）*t 值P 值Lysholm 评分治疗前55.43 ± 11.08 55.11 ± 11.01 0.189 0.841术后12 个月81.45 ± 16.39a 91.42 ± 17.91a 3.102 0.004 Kujala 评分治疗前65.50 ± 12.87 65.31 ± 13.01 0.181 0.855术后12 个月images/BZ_97_1293_1238_1293_1242.png78.43 ± 15.32a 89.32 ± 17.82a 4.289＜0.001

2.4 并发症发生率比较 A 组发生切口愈合不良7 例，神经损伤3 例，血管损伤4 例，总发生率（25.00%）；B 组发生切口愈合不良3 例（3.85%），神经损伤1 例（1.28%），血管损伤2 例（2.56%），总发生率（7.69%），B 组并发症总发生率显著低于A 组（χ2= 8.252，P= 0.004）。切口愈合不良患者均予以银离子藻酸盐抗菌敷料配合红外线照射后愈合良好，神经损伤患者均予以甲钴胺营养神经配合理疗促进神经恢复，血管损伤患者均予以止血、补液等对症支持治疗。

2.5 典型病例图片 典型病例，图1 和图2 为术后CT 矢状面图片，表示两个锚钉和挤压螺钉的位置；图3 和图4 为术前与术后CT 横断面图片。

图1 术后CT 矢状面图片Fig.1 Sagittal CT images of the operation

图2 术后CT 矢状面图片Fig.2 Sagittal CT images of the operation

图3 术前CT 横断面图片Fig.3 Preoperative CT cross-sectional image

图4 术后CT 横断面图片Fig.4 Postoperative CT cross-sectional image

3 讨论

青少年RDP 大多数是由于外伤引起的，常伴有内侧髌股韧带、股内斜肌及髌股关节软骨的损伤，且由于解剖结构特点，保守治疗效果欠佳［14-16］。目前临床手术方式多样，且疗效各异，人们对于采用何种术式治疗尚未达到统一认知［17-19］，因此对于青少年复发性髌骨脱位的手术方式的选择仍需进一步探讨。

本研究结果提示关节镜下外侧支持带松解术联合MPFL-R 术治疗青少年复发性髌骨脱位可减少术中出血量、缩短手术时间及住院时间。开放性内侧支持带紧缩术操作简单，术野清晰，且对手术设备的要求不高，在基层医院的应用效果已得到认可和肯定［20-21］。因此本研究选用采用该术式治疗患者的临床资料作为对照。本研究结果与张博闻等［22］研究相符，推测其原因，可能是由于关节镜下LRR 联合MPFL-R 术对患者肌层损伤轻、出血少，可以更清晰地显示手术视野、缩短手术及术后康复时间，降低术后切口愈合不良的风险，利于功能训练以促进关节功能康复。

本研究发现关节镜下LRR 联合MPFL-R 术可以提高青少年RDP 患者的髌骨稳定性。本研究中利用重建内侧髌骨韧带恢复患者机体的原有力量，并依靠外侧支持带松懈术使髌骨外侧松弛度增加，从而使髌骨发生内移以防止复发性髌骨脱位；并且该术式可最大限度的恢复软组织张力及平衡，达到矫正脱位、提高髌骨稳定性的目的。此外本研究结果提示关节镜下外侧支持带松解术联合MPFL-R 术治疗可改善青少年复发性髌骨脱位患者术后髌股关节功能的恢复效果。本研究中B组术后12 个月的并发症总发生率显著低于A 组，说明该术式并发症少，安全性较好。青少年RDP是由关节发育不良、高位髌骨等多种病因导致，髌股韧带是维持髌骨稳定的重要静力结构，髌骨脱位基本都会出现髌股韧带损伤，导致髌股内侧限制结构松弛，进而引起髌骨反复向外脱位。关节镜下外侧支持带松解术联合MPFL-R 术创伤小，对外观影响小，可以达到青少年对美观的要求；且联合LRR 可以纠正复发性髌骨力线，调整髌骨的位置，以缓解外侧压力及张力［23-24］；此外，联合MPFL-R术又可以改善髌骨不稳情况和疼痛症状，矫正髌骨运动轨迹，避免髌股关节再次脱位［25-26］。通过上述分析可知，此治疗方式具有髌骨结构固定牢固的优势，利于患者术后尽早进行康复训练以帮助关节功能的改善，从而有效避免关节的僵硬，并减少术后一系列并发症的发生风险。

综上所述，关节镜下外侧支持带松解术联合MPFL-R 术治疗青少年复发性髌骨脱位具有术中出血量少、手术时间及住院时间短的优点，能够恢复髌股关节的稳定性和功能，且并发症少，手术安全性良好。尽管既往有关于本研究术式疗效及安全性的相关报道，但是本研究延长了随访时间、观察了远期效果，且全面分析了该术式的优势，值得借鉴。本研究仍存在不足：关节镜下外侧支持带松解术联合MPFL-R 术仍有切口愈合不良、神经及血管损伤的风险，如何进行改良以避免上述并发症仍需进一步探讨。