自我效能在Stanford A型主动脉夹层术后患者社会支持和心理韧性的中介作用

洪妙璇 张容 朱瑾 赖晶 谭雯渲

1汕头大学医学院（广东汕头 515041）；2广东省人民医院（广东省医学科学院）（广州 510000）；3南方医科大学护理学院（广州 510000）

Stanford A 型主动脉夹层是最复杂、最危险的心血管疾病之一，病死率高，发病48 h 内病死率高达50%［1-2］。剧痛带来的极度恐惧感、骤然增加的经济压力等突发的重大负性生活事件导致患者心理韧性迅速降低，导致负性情绪发生率的上升，个体生活及生存质量明显下降［3］。此外，Stanford A型主动脉夹层术后易出现各种严重并发症，医疗费用增加，进一步导致患者的心理问题加重，甚至出院后难以融入社会。国外学者CHADDHA 等［4］研究表明，主动脉夹层患者的心理问题突出，心理健康现状不容乐观。

心理韧性作为保护性心理资源，能够潜在地增强患者对疾病的应对能力，提高自我护理能力与治疗依从性，起到重要的情绪调节作用［5-6］。研究表明［7］，主动脉夹层患者术后生存质量与心理韧性密切相关，心理韧性的增加能够降低患者紧张、焦虑、抑郁等负性情绪，心理韧性水平越高的患者往往对战胜疾病有更强的信念感，坚持治疗，获得较好的预后。因此，寻找有效的保护性因素改善患者术后的心理韧性，提高长期生存质量是极为重要。有相关研究［8］显示社会支持和自我效能是影响心理韧性的重要影响因素。自我效能是人们对自我行为能力的认知和评价［9］，而社会支持是他人对个体精神和物质上的关心、支持和帮助，是帮助个体调节和适应，摆脱困境的重要外部力量［10］。两者均能预测心理韧性，但其具体内在作用路径尚不明确。

本研究旨在明确Stanford A 型主动脉夹层患者术后社会支持对其心理韧性的作用机制，通过构建一个中介模型，重点考察自我效能在二者关系中的中介作用，为临床工作者采取护理措施，有效提高患者术后的心理韧性，进而提升患者生存质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 利用便利抽样法，选取2021年9月至2022年3月期间在广东省某所三甲综合性医院治疗的Stanford A 型主动脉夹层术后患者125 例，于出院前1 ～2 d 对患者进行问卷调查。纳入标准：（1）经主动脉计算机断层扫描血管造影诊断为Stanford A 型主动脉夹层，住院期间行外科手术治疗；（2）年龄≥18 岁，患者神志清楚，能够自行完成或通过协助完成调查；（3）自愿参与本研究，签署知情同意书。排除标准：（1）有精神疾病史；（2）听、说功能障碍；（3）合并恶性肿瘤。本研究经我院医学伦理委员会批准实施，伦理批号KY-Z-2022-093-01。

1.2 调查方法 本研究采用问卷调查法。问卷的主要内容包括：（1）一般人口学资料调查表：包括：性别、年龄、婚姻状况、文化程度以及家庭月收入等。（2）社会支持评定量表（SSRS）［11］于1986年肖水源编制，Cronbac′s α 系数为0.815。该量表共10 个条目，分别为主观支持，客观支持，支持利用度3 个维度，得分越高表示得到的社会支持越多。（3）自我效能量表（GSES）［12］共10 个条目，该量表Cronbac′s α 系数0.87，为单维结构量表，得分越高者其自我效能水平越高。（4）心理韧性量表（CDRISC）［13］共25 个条目，该量表的Cronbach′s α 系数为0.91，分为3 个维度；分别为坚韧，力量，乐观。各小题均采用Likert 5 级评分计分，得分越高表明其心理韧性越好。

1.3 质量控制 本课题组成员经过全面的培训，采用统一指导语向Stanford A 型主动脉夹层术后患者说明填写方法，并对有疑问的地方给予一致的解释，研究对象自行填写。若研究对象无法自行填写问卷，则由研究者为其阅读问卷并询问以及记录患者所选答案。问卷填写完毕后，由研究者当场收回并检查问卷，如发现遗漏及时补充。本次调查共回收130 份，回收问卷中有效问卷125份，问卷有效率96.2%。

1.4 统计学方法 数据录入工作采用双人双录入方式进行，保证录入数据的准确性。采用SPSS 24.0 软件进行统计，计数资料以例数、构成比描述；计量资料以均数±标准差描述；三者之间的相关性采用Pearson 法，并用Amos 24.0 软件进行Bootstrap 方法构建社会支持、自我效能、心理韧性三者的中介效应模型。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Stanford A型主动脉夹层术后患者一般资料 125 例Stanford A 型主动脉夹层术后患者年龄18 ～79（52.29 ± 12.89）岁，男104 例，女21 例；文化程度：小学及以下35 例，初中35 例，高中/中专36 例；大专及以上19 例；婚姻状况：已婚116 例，未婚/离异或丧偶9 例；家庭人均月收入：＜3 000 元24 例，3 000 元～5 000 元69 例，＞5 000 元32 例。

2.2 Stanford A 型主动脉夹层术后患者心理韧性、社会支持和自我效能感得分情况 本组Stanford A型主动脉夹层术后患者心理韧性总分为（63.78 ±12.29）分；患者社会支持总分为（43.77 ± 6.82）分；自我效能感（27.22 ± 5.16）分，见表1。

表1 Stanford A 型主动脉夹层患者社会支持、自我效能与心理韧性得分Tab.1 The score of social support，self-efficacy and resilience with AAD patients

2.3 Stanford A 型主动脉夹层术后患者社会支持、自我效能和心理韧性的相关性 分析Stanford A型主动脉夹层术后患者社会支持、自我效能与心理韧性均呈显著正相关（P＜0.01），见表2。

表2 Stanford A 型主动脉夹层患者社会支持、自我效能与心理韧性相关性分析Tab.2 Correlation analysis of social support，self-efficacy and resilience

2.4 Stanford A 型主动脉夹层术后患者自我效能在社会支持和心理韧性间的中介效应模型 本研究将社会支持作为自变量，心理韧性作为因变量，自我效能作为中介变量建立结构方程模型。正态性检验模型中的各个变量，结果要求偏度、峰度的绝对值均＜1，结果表明各变量分布符合要求，见表3。

表3 各变量的正态分布检验Tab.3 Normal distribution test of each variable

结构方程模型构建如图1。结构方程的自变量、中介变量、因变量分别是社会支持、自我效能感、心理韧性。该模型的拟合度指标分别是χ2/df=1.295，GFI=0.962，CFI=0.989，TLI=0.980，RMSEA=0.049，模型拟合处于可接受范围。

图1 自我效能在Stanford A 型主动脉夹层术后患者社会支持与心理韧性间的中介效应模型Fig.1 A mediating effect model of self-efficacy on the relationship between social support and resilience in AAD patients

社会支持→自我效能、自我效能→心理韧性和社会支持→心理韧性表达三条路径均在P＜0.001 水平显著。采用Bootstrap 法（95%置信区间，抽样5 000 次）检验中介效应，结果见表4。

表4 路径检验Tab.4 Path testing

自我效能中介效应和直接效应的偏差校正区间（0.193～0.974）和（0.373～1.693）均不包括0，则自我效能中介效应和直接效应均显著，且各自的效应占比分别是37.43%和62.49%，见表5。

表5 中介效应分解表Tab.5 Mediation effect resolution table

3 讨论

本研究结果显示，Stanford A 型主动脉夹层术后患者的心理韧性得分为（63.78 ± 12.29）分，低于既往班佳佳等［14］研究中主动脉夹层患者心理韧性得分（67.44±15.56）分，低于国内常模（65.4±13.9）分［15］。表明了大多数Stanford A 型主动脉夹层患者术后缺乏对疾病的有效应对能力、情绪稳定性较差、心理健康水平较低。分析原因如下：患者面对突发的，危及生命的严重疾病，以及对疾病的担心使他们的日常生活，工作和家庭，人际交往产生了负面影响。另一方面，患者术后生活自理能力明显下降，面对家庭功能角色的改变，心理和社会适应的重新调整，导致心理韧性降低。此外，通过比较，Stanford A 型主动脉夹层术后患者的自我效能得分低于国内常模组（28.64 ± 5.21）分［16］。主动脉夹层手术是一项高风险，难度系数极大的，对患者而言是一次巨大应激，且该疾病术后并发症多，患者担心生活自理水平无法恢复，害怕自己出院后无法重返工作岗位，从而降低了对康复的信心，导致自我效能感随着术后不同的症状体验而明显下降。同时，Stanford A 型主动脉夹层术后患者的社会支持处于中等偏上水平，高于国内常模（34.56± 3.73）分［17］。社会支持是一种帮助他人调节和适应应激事件的重要力量，具有特殊功能的信息［18］。其中主观支持维度条目均分最高，说明个体感知到自己所处的环境及情感能被理解和尊重。面对此突发事件，家人、朋友及工作单位更容易在情感上引起的共鸣，多以患者为关注焦点，愿意伸出援手，给予更多的关心和支持［19］。因此医护人员对主动脉夹层术后患者要多使用鼓励性语言，帮助患者构建良好的家庭及社会关系网络，鼓励家属及其相关的社会人员注重患者的心理支持，增强战胜疾病的自信心，增进患者自我效能的提升，进而提高心理韧性水平。

本研究相关分析说明，Stanford A 型主动脉夹层术后患者社会支持及各维度和自我效能感均与心理韧性呈显著正相关关系，这与以往相关研究结果一致［20-21］。研究结果充分支持了KUMPFER的心理韧性理论模型［22］，社会支持是环境中的保护因素，自我效能感是内部保护性因素，二者充分交互作用来适应这一应激事件，从而重组心理韧性。国外研究者发现，Stanford A 型主动脉夹层患者术后的自我精神报告和身体健康水平都有所下降，31%的人有创伤后应激障碍的症状［23］。一项长期跟踪研究［24］发现，主动脉夹层患者在术后7年内的焦虑和抑郁水平增加，与身心健康密切相关的生存质量较差。这些研究充分说明了主动脉夹层疾病会严重影响患者的精神和身体健康，重视患者的心理问题十分重要。医护人员应采取相关措施去提高患者的心理韧性，降低不良情绪的发生，培养患者自我管理的能力和习惯，给予患者足够的支持与勇气，以此提高生存质量，形成良好的护患关系。

本研究以自我效能感作为中介变量，探讨社会支持对心理韧性的作用机制，从图一的结构方程模型中介效应显示，社会支持对心理韧性的直接效应占比高达62.49%，说明社会支持在很大程度上直接影响了Stanford A 型主动脉夹层术后患者的心理韧性水平，进一步证实了Stanford A 型主动脉夹层术后患者的社会支持对心理韧性的积极影响。良好的社会支持为患者解决问题提供了充足的环境资源，和睦的家庭氛围以及同伴关系可以让个体有较高的全感，而且还能减少个体的压力体验和心理痛苦程度［25］。在本研究中，自我效能中介效应量占37.43%，说明社会支持可以直接影响心理韧性，也可以通过自我效能间接影响心理韧性，与李志敏等［8］对高血压患者的研究结果一致。高水平的社会支持使Stanford A 型主动脉夹层术后患者得到更多的生活照顾和情感支持，能够积极配合各种术后康复治疗操作，减少并发症的发生，增强其自信心，提高其自我效能。随着自我效能水平的提升，患者更有信心和勇气地采取积极的方法面对疾病带来的诸多心理精神方面的不良反应，最终提高心理韧性水平。因此，重视Stanford A 型主动脉夹层患者术后心理韧性的变化，充分了解患者心理韧性的相关保护性因素，医护人员尽早给予干预措施，进而改善患者生活质量，帮助患者顺利回归到社会。本研究只探讨了Stanford A 型主动脉夹层术后患者社会支持对心理韧性的影响机制，除自我效能感的中介作用外，未来研究可以进一步探索是否还存在另外的中介或调节机制。