经膝下静脉入路行经导管接触性溶栓治疗下肢深静脉血栓形成疗效

罗翰林 白骁 许卫国

暨南大学附属珠海医院（珠海市人民医院）介入医学科（广东珠海 519000）

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是一种血管介入科常见可导致严重并发症的血栓性疾病，据估计，全世界发病率约为88 ～112/100 万［1-2］。随着我国老龄化人口比例以及肥胖和糖尿病人群的增加，其患病率也正在逐年增加。DVT 与血液流速迟缓、血液凝固性增高及静脉内膜损伤有密切的关联［3］。目前的治疗方法主要有抗凝、压力治疗及介入手术疗法等［4-5］。单纯抗凝疗法是DVT 的最基本治疗方法，其可以减少血栓的进一步发展，但单一的抗凝疗法并不能迅速溶解静脉系统中已经形成的血栓［6］。对于急性DVT，经导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）能短时间内简单有效清除血栓，缓解患者临床症状，显著降低血栓后综合征（postthrombotic syndrome，PTS）及下肢静脉瓣膜功能不全的发生率及临床严重性，是临床中广泛应用的溶栓方法［7］。目前大多数中心选择腘静脉入路，但该入路对小腿血栓溶解疗效欠佳，同时易损伤腘动脉及神经且对于体位要求较高［8］。本研究以腘静脉入路为对照，超声（ultrasound）引导下穿刺胫前或胫后静脉行溶栓治疗，旨在提高临床疗效及患者舒适度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集并分析珠海市人民医院介入诊疗中心2020年1月至2021年12月51例急性混合型DVT 患者的临床资料，其中29 例在超声引导下经膝下静脉（胫前或胫后静脉）穿刺置管行CDT 治疗（观察组），22 例通过超声引导下腘静脉穿刺行CDT 治疗（对照组），患者临床资料见表1。

表1 两组患者临床资料的比较Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups of patients ±s

表1 两组患者临床资料的比较Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups of patients ±s

年龄（岁）性别（例）男 女患肢（例）左下肢右下肢术前大腿周径差（cm）术前小腿周径差（cm）术前Porter 评分（分）观察组57.7 ± 15.1 14 15 24 5 4.0 ± 1.4 3.4 ± 1.5 7.3 ± 2.7对照组62.3 ± 8.3 11 11 21 1 4.9 ± 2.0 3.6 ± 1.9 8.4 ± 2.7 t/χ2值1.398 0.015 0.912 1.946 0.535 1.481 P 值0.169 0.903 0.340 0.057 0.595 0.145

纳入标准：经超声明确诊断为混合型DVT；病程1 ～14 d；年龄≤80 岁。排除标准：患肢为复发性DVT；下腔静脉（postcava）闭塞；溶栓药物应用禁忌者。

1.2 手术方法 观察组使患者仰卧位，给予心电监护，置压脉带于患侧踝关节（ankle joint）和膝关节（knee joint）上阻断浅静脉回流，经足背静脉留置针注入适量造影剂，行患侧下肢静脉造影（lower vein angiography），以评估下肢静脉血栓负荷；然后，双侧腹股沟区以及患侧小腿消毒铺巾。局部麻醉后在超声（APLO 500，东芝，日本）引导下穿刺健侧股静脉并置入血管鞘（泰尔茂，日本），经鞘造影可见下腔静脉通畅，遂置换长鞘，在较低肾静脉开口下方0.5 ～1 cm 水平的下腔静脉内置入下腔静脉滤器一枚。局部麻醉后在超声引导下穿刺膝下（胫前静脉4 例、胫后静脉25 例）置入5F 血管鞘，经鞘引入单弯导管行下肢静脉逐段造影，进一步明确血栓范围及所在区域，后引入加硬交换导丝，对血栓段引入球囊导管（美敦力，美国）进行扩张，根据血栓范围大小，在下肢静脉内置入30 ～50 cm 溶栓导管。对照组：置入下腔静脉滤器手术方式同观察组，后取俯卧位超声引导下穿刺腘静脉，余步骤同实验组。

术后均使用尿激酶25 万iu，每8 h 一次，经溶栓导管持续溶栓治疗，低分子肝素0.1 mL/10 kg，每12 h 一次抗凝治疗，每日复查血浆纤维蛋白原（fibrinogen，Fib），Fib 值＜1.5 g/L 降低剂量，Fib 值＜1.0 g/L 终止溶栓。术后每日行下肢静脉造影，评估血栓清除情况，血栓清除后若存在髂静脉压迫则经鞘引入球囊扩张或行支架植入术。

1.3 评价标准 血栓清除效果：采用经足背静脉注射造影剂行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查评估两组患者血栓清除效果：（1）无明显造影剂滞留，患肢症状、体征消失，静脉畅通，血栓清除率＞95%为3 级；（2）少量造影剂滞留，症状、体征基本消失，患肢血栓清除率为50% ～95%为2 级；（3）造影剂明显滞留，症状及体征未见明显缓解血栓清除率小于50%或仅有侧支血管开放为1 级。静脉通畅情况：参考Porter 评分标准评价两组患者手术前后小腿静脉和腘静脉、股浅静脉（superficial femoral vein）下段、股浅静脉上段、股总静脉（common femoral veins）、髂外静脉（vena iliaca externa）、髂总静脉（venae iliaca communis）、下腔静脉通畅情况，根据不同静脉畅通畅度进行评分，完全不通畅2 分，部分通畅1 分，完全通畅计0 分，并累计计分，总分为0 ～14 分。静脉通畅率=（术前评分-术后评分）/术前评分× 100%。肢体消肿率：通过测量两组患者CDT 治疗置管前和拔管后患侧及健侧下肢周径差值，患肢消肿率=（术前下肢周径差值-术后下肢周径差值）/术前下肢周径差× 100%。出院后统计两组患者肺动脉栓塞、皮肤黏膜出血、穿刺点处血肿、感染、脑出血、血尿、便血等并发症的出现情况，溶栓期间尿激酶的用量及住院天数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例表示，采用χ2检验，当P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 静脉通畅情况、血栓清除效果及尿激酶用量比较 溶栓前两组患者静脉通畅评分（Porter 评分）比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）；溶栓后两组患者Porter 评分较治疗前明显降低，且观察组Porter 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。溶栓后观察组患者血栓清除效果明显好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。溶栓治疗过程中观察组尿激酶总量明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者临床疗效评估Tab.2 Clinical efficacy evaluation of two groups of patients ±s

表2 两组患者临床疗效评估Tab.2 Clinical efficacy evaluation of two groups of patients ±s

术后Porter 评分（分）静脉通畅率（%）血栓清除效果（例）1 级2 级3 级尿激酶总剂量（万iu）观察组1.2 ± 0.9 86.2 ± 12.4 1 1 27 241.0 ± 67.9对照组1.9 ± 1.7 77.6 ± 17.5 0 9 13 291.4 ± 91.0 t/χ2值2.023 2.064 12.789 2.264 P 值0.049 0.040 0.002 0.036

2.2 大、小腿周径差及患肢消肿率比较 溶栓前、后两组患者大小腿周径差以及大腿比较，差异无统计学意义；溶栓后两组患者大、小腿周径差较治疗明显减小，两组患者治疗后大、小腿周径差及小腿消肿率，统计差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。但大腿消肿率差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 患肢周径及消肿率比较Tab.3 Comparison of limb circumference and swelling reduction rate ±s

表3 患肢周径及消肿率比较Tab.3 Comparison of limb circumference and swelling reduction rate ±s

术后大腿周径差（cm）术后小腿周径差（cm）大腿消肿率（%）小腿消肿率（%）观察组1.5 ± 1.1 1.0 ± 0.8 70.2 ± 23.3 70.3 ± 19.0对照组1.7 ± 1.6 1.4 ± 0.9 63.1 ± 21.4 59.0 ± 19.0 t/χ2值2.187 2.109 1.124 2.105 P 值0.143 0.040 0.266 0.040

2.3 住院天数和并发症发生率比较 两组患者住院天数，差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。观察组溶栓过程中并发症发生率为17.2%，稍低于对照组22.7% ，差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 住院天数和并发症发生率比较Tab.4 Comparison of length of hospital stay and complication rate ±s

表4 住院天数和并发症发生率比较Tab.4 Comparison of length of hospital stay and complication rate ±s

住院时间（d）并发症（%）观察组8.6 ± 3.7 17.2对照组7.9 ± 2.1 22.7 t/χ2值0.778 7.196 P 值0.440 0.894

3 讨论

急性DVT 发生时静脉血回流受阻或停滞，静脉压力持续不断增高，进而导致血管炎性物质产生及释放，在静脉高压和血管炎症共同影响下，静脉瓣膜极易出现损伤及功能不全，进一步加重血液回流障碍，导致下肢疼痛、肿胀，并随着时间进展可出现淤滞性溃疡（stasis ulcer）以及下肢静脉曲张（varix of lower limb）等严重表现，即PTS［9-11］。CDT 可将溶栓药物（尿激酶）经侧孔导管输送到血栓内，更高效溶解血栓短时间内恢复深静脉通畅，避免血栓机化，降低PTS 风险［12-13］。

选择合适的置管入路途径对CDT 效果至关重要，目前报道的入路方式主要有两种［14-15］，一种是腘静脉入路，另外一种是膝下静脉入路包括胫前静脉及胫后静脉。多数中心采用经腘静脉入路方式治疗中央型DVT，国外研究［16］表明，在DVT 急性期内尽可能减少血栓负荷量，则发生远期PTS 风险越低。针对混合型DVT，腘静脉入路治疗仅能覆盖腘以上病变血管，小腿段深静脉血栓只能依靠血栓自溶，同时腘静脉入路对患者体位要求较高需要俯卧位或侧卧位，易引起周围组织的损伤，在整个溶栓过程中患者不能屈曲膝关节，否则可能导致穿刺点出血及鞘管狭窄，增加了术后患者不适感和术后护理困难［17-19］。研究发现，小腿深静脉有着相对较深的解剖位置同时被丰富的肌肉和软组织包绕，易于稳定留置溶栓导管，不易发生尿激酶外渗、渗血及血肿等局部并发症，患者术后膝关节可适当活动，患者舒适度高，术后护理较为方便［20-21］。

能否顺利的对膝下静脉安全成功的穿刺是CDT 治疗下肢深静脉血栓的关键一步。目前膝下静脉穿刺常见的方法有超声引导下经皮穿刺及透视下经皮穿刺。WANG 等［22］的一项纳入了118 例成功行透视下经胫前静脉入路完成CDT 的患者，其中多名患者术中出现了胫前动脉损伤，考虑与胫前静脉的解剖结构特殊，增加了动脉或神经损的风险有关。本中心率先开展采用超声引导下行膝下静脉穿刺技术，穿刺成功率高，未出现动脉及神经损伤等表现。膝下静脉穿刺通常选择胫后静脉，其次为胫前静脉，腓静脉最少。可能原因有：（1）胫后静脉位于小腿内侧，患者自然体位易于暴露该静脉；（2）胫前静脉解剖结构较深，周围肌肉较厚，超声显影差，穿刺难度大；（3）腓静脉通常较其他两支静脉细，同时受胫腓骨影响，超声下难以显示或显影欠佳［23］。

根据本中心的临床经验结合既往文献报道［24-25］，对于膝下静脉超声引导穿刺经验总结为以下几点：（1）术前超声评估患者膝下静脉情况，如果发现膝下静脉较为纤细，可于膝关节上方水平使用橡皮止血带，目的是阻断腘静脉以下深静脉回流，促使小腿段的深静脉充盈，提高穿刺成功率，缩短手术时间，同时可降低医生及患者的辐射暴露；（2）通常患者取仰卧位，小腿略外旋，超声实时引导下在患侧小腿胫骨内侧中下1/3～1/2 范围内穿刺。此范围内的静脉直径相对较粗，距踝关节还有一定的距离，可在不影响踝关节活动的前提下置入最大5～6F 血管鞘。因此可满足大部分介入耗材输送装置使用的需要。

本研究结果显示，膝下静脉组与腘静脉组术后小腿周径差分别为（1.0 ± 0.8）cm 和（1.4 ± 0.9）cm；术后小腿消肿率为（70.3±19.0）%和（59.0±19.0）%，两组差异均有统计学意义。但在术后大腿周径以及消肿率方面两组未有统计学差异。分析可能是由于膝下留置溶栓导管，通过小腿穿通支，使溶栓药物流入细小分支血管，达到最大程度清除血栓。而对照组由于溶栓过程中小腿消肿不明显，增强溶栓时间，同时增加尿激酶使用量，增强术后出血并发症的发生，但两者之间差异无统计学意义。

虽然经膝下深静脉穿刺行CDT 治疗较腘静脉置管溶栓具有更高血栓溶解率，同时溶栓相关并发症并没有增加，但是本研究也存在一定的不足之处。首先本研究属于回顾性单中心经验，样本量较小，亟待大样本、多中心、前瞻性研究来提供更高级别的证据；其次，本研究时间有限，缺乏后期的随访时间不能反映不同入路间的远期治疗效果差异。

综上所述，超声引导下经小腿深静脉穿刺入路行CDT 是一种安全，有效的手术方式，同时提高患者手术疗效及舒适度，临床应用价值高。