数字减影血管造影引导下梯度逐级球囊扩张治疗食管癌术后吻合口狭窄的临床研究

杨东强 李亚洲 杨光 时萍

河北医科大学第四医院1放射科，2耳鼻喉科（石家庄 050011）

手术切除是目前治疗早期食管癌的首选治疗方案，但并发症一直居高不下，其中以术后吻合口狭窄最为常见，发生率为15% ～40%，严重影响术后营养状况和生活质量［1-3］。只有少数顽固性吻合口狭窄需要镜下二次手术或支架植入保守治疗［4-5］，大多瘢痕性狭窄通过球囊扩张即可缓解吞咽困难的临床症状［6-7］。数字减影血管造影（DSA）引导下球囊扩张吻合口狭窄是治疗食管癌术后良性狭窄的最佳治疗方案之一。DSA 引导下的介入治疗相对于内镜引导下球囊扩张及传统外科修复手术而言，具备创伤小、安全度高、费用低等诸多优势［8-9］。目前临床对于食管癌术后并发良性狭窄的处理主要采用此手段。然而目前没有统一的介入指南和操作规范，各个治疗中心的吻合口球囊扩张效果差别巨大，且治疗过程和扩张手段良莠不齐［10-11］，本研究通过对DSA 引导下梯度逐级球囊扩张食管癌术后吻合口狭窄的近期疗效及短期随访资料进行分析，旨在探讨总结介入治疗的操作经验，为临床治疗食管癌术后吻合口狭窄提供科学有效的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究以食管癌术后吻合口≤0.8 cm 且伴有吞咽困难症状为诊断依据。回顾性分析我院于2015年2月至2020年5月期间，治疗食管癌术后吻合口狭窄共69 例，所有病例均来自胸外科。纳入标准：（1）病理学证实为食管癌并行根治性手术；（2）存在吞咽困难症状并经消化道造影测量吻合口大小，诊断为术后吻合口狭窄。排除标准：（1）可疑原发病进展或术后复发的患者；（2）合并其他脏器恶性肿瘤；（3）诊断为术后吻合口瘘的患者；（4）接受过内镜治疗后吻合口狭窄不明显的患者；（5）合并吻合口外压、神经性吞咽障碍等其他良性疾病。本研究已经过本院伦理委员会审批（编号：2021KY182）。

1.2 手术方法 术前患者禁食水6 h，复查凝血功能及心电图等，行术前上消化道造影，测量吻合口的大小并评估吞咽困难等级，明确吻合口狭窄的位置和程度，同时进一步排除有无吻合口瘘及是否存在消化道梗阻。

术中患者取仰卧位，经口腔注射2%的利多卡因10 mL 于咽喉部行局部含服麻醉并放置张口器；在DSA 下由1.8 m 超硬导丝引导导管至吻合口上方造影，明确狭窄部位及骨性标记物，轻柔操作导丝通过狭窄段，在透视下引入涂抹石蜡油的球囊导管，根据球囊两端标记，将吻合口狭窄段置于球囊的正中，应用梯度压力法进行逐步扩张；所谓梯度压力法，就是通过造影剂的体积来评估球囊扩张力；在每个球囊扩张前先以造影剂最大灌注，记录球囊完全充盈时的造影剂体积（图1A），后抽空球囊将其中点置入吻合口狭窄段，于透视下缓慢注入造影剂，当球囊蜂腰出现即产生扩张阻力时，记录球囊零阻力充盈时的造影剂体积（图1B），通过计算：体外球囊完全充盈的造影剂体积-体内无阻力时球囊充盈的造影剂体积=差值体积就是持有球囊的扩张压力范围，根据术中情况分梯度注入差值体积的造影剂，可根据球囊的大小划分不同梯度，初期小型球囊（直径4、8 mm）分两个梯度，中期过渡球囊（直径12、14 mm）分三个梯度（图1C），末期大型球囊（直径20、25 mm）分四个梯度，每个球囊都能分阶段循序渐进的逐级扩张就是梯度压力法（图1D）。

图1 梯度压力法扩张吻合口狭窄Fig.1 Gradient pressure method for dilating anastomotic strictures

同时通过梯度压力法分阶段充盈球囊以预估球囊的扩张终点；使用三通阀在每个梯度扩张后封闭5 s，然后迅速开放，当造影剂的返流体积小于灌注体积时（图2A、B），表明吻合口收缩力未达阈值，而当造影剂的返流体积接近或等于灌注体积时（图2C、D），表明吻合口耐受性趋于极限，即判定为球囊的扩张终点，不宜继续扩大球囊内径。

图2 通过梯度压力法预估球囊扩张终点Fig.2 Estimation of balloon inflation endpoint by gradient pressure method

当未达扩张终点时，每个循环球囊应扩张至最大充盈体积保持5 ～10 min，间隔1 min 后视情况扩增球囊内径进入下一个循环；当评估已至扩张终点时，遂停止升级球囊并于扩张终点维持5～10 min，术中应做好生命体征监测。

术后再次行上消化道造影以测量扩张后的吻合口大小，进一步明确术后扩张效果并评估术后进食类型，视情况行胃镜探查有无活动性出血。术后根据临床症状应用抗生素及止血药物行对症处理，酌情服用奥美拉唑和磷酸铝凝胶以改善症状。

1.3 观察指标

1.3.1 吻合口大小 消化道造影最能体现真实的吞咽功能及吻合口扩张程度，而且是全程动态显示胃肠道功能，更直接客观［5］，扩张前后的吻合口大小均通过造影检查获得（图3）。

图3 球囊扩张前后通过消化道造影测量吻合口的大小Fig.3 Anastomotic size measured by gastrointestinal radiography before and after balloon dilatation

1.3.2 吻合口大小及吞咽困难程度评估 通过stooler 分级标准进行评估：吻合口直径≥9 mm，进普食为0 级；吻合口直径≥7 mm，＜9 mm，进软食，轻度梗阻感为Ⅰ级；吻合口直径≥5 mm，＜7 mm，进半流食，中度梗阻感为Ⅱ级；吻合口直径≥3 mm，＜5 mm，进流食，重度梗阻感为Ⅲ级；吻合口直径＜3 mm，进食困难或不能进食，极重度梗阻感为Ⅳ级。

1.3.3 扩张效果 以吻合口大小扩张前后的差值及患者stooler 分级扩张前后的差值作为评估扩张效果的指标。

1.3.4 手术方式 记录患者行食管癌手术治疗的具体术式，以及有无使用腔镜。

1.3.5 扩张周期 记录患者手术治疗与首次球囊扩张的时间间隔，行多次扩张的患者记录前两次扩张的时间间隔。

1.3.6 生存质量进行评估 对于2 次及2 次以上球囊扩张的患者，通过Karnofsky 评分对患者的生存质量进行评估。

1.4 统计学方法 本研究所有数据均采用SPSS 22.0 进行分析，计数资料采用χ2检验；计量资料以（）表示，行独立样本t检验；多样本资料采用方差检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者扩张前后stooler 分级的比较 DSA 引导下行梯度逐级球囊扩张共42 个患者，每个患者视情况不同行1 ～5 个疗程不等，共行球囊扩张69 个疗程；扩张后患者stooler 分级结果：0 级17 个（25%），Ⅰ级25个（36%），Ⅱ级19个（28%），Ⅲ级7个（10%），Ⅳ级1 个（1%）。术后患者stooler 分级优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 所有病例球囊扩张术前及术后stooler 吞咽困难分级结果比较Tab.1 Comparison of stooler dysphagia grading results before and after balloon dilatation in all cases 例

2.2 吻合口狭窄与手术方式的关系 本研究42例患者均来自胸外科，均为食管癌术后，共包含三种术式：传统开放式手术20 例，胸腹腔镜联合胸部吻合12 例，胸腹腔镜联合颈部吻合10 例，其中使用腔镜22 例，未使用腔镜20 例；手术方式与扩张前吻合口大小及扩张后吻合口差值，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 手术方式及有无腔镜与吻合口大小及扩张效果的关系Tab.2 Surgical methods and the relationship between endoscope and anastomotic size and expansion effect ±s

表2 手术方式及有无腔镜与吻合口大小及扩张效果的关系Tab.2 Surgical methods and the relationship between endoscope and anastomotic size and expansion effect ±s

手术类别传统开放式手术胸腹腔镜联合胸部吻合胸腹腔镜联合颈部吻合t 值P 值例数20 12 10吻合口大小0.35±0.12 0.44±0.28 0.26±0.11 2.792＞0.05吻合口差值0.49±0.20 0.53±0.28 0.45±0.14 0.330＞0.05腔镜类别使用腔镜未使用腔镜例数22 20吻合口大小0.35±0.12 0.36±0.21-0.155＞0.05吻合口差值0.49±0.20 0.49±0.23-0.089＞0.05

2.3 球囊扩张周期与扩张效果的关系 吻合口扩张效果就是扩张前后吻合口大小差值及stooler 分级差值，手术时间与首次球囊扩张时间间隔在12 周以内的病例，好于时间间隔12 周以上的，差异有统计学意义（P＜0.05）；前两次球囊扩张的时间间隔在2 周以内的扩张效果好于扩张间隔2 周以上的，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 球囊扩张周期与扩张效果的关系Tab.3 Relationship between balloon dilation cycle and dilation effect ±s

表3 球囊扩张周期与扩张效果的关系Tab.3 Relationship between balloon dilation cycle and dilation effect ±s

间隔12 周以内间隔12 周以上t 值P 值手术与扩张间隔时间和扩张效果例数20 22吻合口差值0.62±0.21 0.36±0.11 4.993＜0.001 Stooler 差值2.70±0.66 1.81±0.91 3.577＜0.001球囊扩张2 次球囊扩张2 次以上t 值P 值前两次球囊扩张间隔时间与扩张效果例数8 9吻合口差值0.67±0.10 0.36±0.09 6.873＜0.001 Stooler 差值3.12±0.64 1.77±0.44 5.101＜0.001

2.4 球囊扩张次数与术后生存质量评分的关系球囊扩张次数2 次以上的患者生存质量评分优于2次球囊扩张的患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 球囊扩张次数与患者的生存质量评分的关系Tab.4 Relationship between the number of balloon dilations and patients′quality of life scores ±s

表4 球囊扩张次数与患者的生存质量评分的关系Tab.4 Relationship between the number of balloon dilations and patients′quality of life scores ±s

球囊扩张2 次球囊扩张2 次以上t 值P 值例数11 6 Karnofsky 评分71.81±7.51 95.00±5.48-6.622＜0.001

3 讨论

吻合口狭窄是食管癌术后常见的并发症之一，其主要原因就在于吻合口愈合时纤维组织过度增生导致瘢痕形成，严重时瘢痕间也会广泛黏连，进一步限制吻合通路的开放，最终导致流质食糜不能通过［12-14］；大多的术后吻合口狭窄并非顽固性狭窄，不再需要二次手术干预，且再次手术风险高，创伤大，预后差，并不能直接提高患者的生活质量［15-17］。随着微创技术的发展，DSA 引导下球囊扩张术得到临床的广泛认可，总结了可以提高扩张效果的临床策略。

3.1 治疗方式的选择 目前治疗吻合口狭窄的方法中，有扩张术、切开术、支架置入、激光治疗等，而扩张术是治疗术后吻合口良性狭窄的首要选择［18-19］。在扩张术中常见的有支架扩张、探条扩张、球囊扩张，但对于儿童先天性食道闭锁及封堵瘘口时才会首选支架扩张［20-21］；而探条扩张因外力的不可控性，易造成管壁表面静脉出血，甚至食管破裂；而球囊因液体的可塑性强，扩张过程中吻合口受到的放射性张力更加均匀，且是实时可控的，对吻合口肌层更安全，发生再狭窄的几率也会降低，所以目前球囊扩张的应用最广泛［22］。内窥镜因管径受限等原因很难通过狭窄段，增添了很多盲目性和不确定性［23］；DSA 引导下的球囊扩张可在透视下精准定位狭窄段，全程监控球囊能否处于狭窄中点，时刻可控球囊张力，相较其他手段更加安全高效，可控性强［24］。

3.2 梯度压力法的原理及优势 笔者将传统的球囊直接扩张方式改良为梯度压力法扩张；球囊扩张的核心就是应用外力撕裂瘢痕组织进而松解吻合口，而扩张力度的大小直接决定了术中并发症的概率及术后患者的生活质量；因吻合口周边的瘢痕组织是非对称性增长，过度扩张必然会对最薄弱的黏膜层造成损坏，甚至出现吻合口瘘等严重并发症；而且术后患者的个体化差异明显，瘢痕组织牢固程度不可预知，球囊直径的逐级增长虽相隔数毫米，但是球囊的最大截面面积及扩张力跨度却非常大，如若每个球囊都直接最大充盈没有任何缓冲，产生并发症的概率就会显著增加，所以本研究希望寻找一种逐步扩张的方式来找到扩张的最佳临界点，既可以达到最佳的扩张效果，又可以评估瘢痕可承受的最大张力，这样可避免盲目的将球囊一次性灌满，从而通过梯度压力法进行精准扩张，所以改良为梯度压力法扩张。

所谓梯度压力法，就是以透视图像作为循证医学依据，实时监测球囊蜂腰的逐级消失，通过造影剂的体积来量化球囊扩张的终点；当进行精准扩张后可以通过压力的反馈来判断吻合口承受压力的最大张力；当使用梯度压力法进行扩张时可以通过注射器内液体的回缩来判断球囊阻力的情况，而要分离瘢痕组织即要给一定张力和时间，可以在每个阶段扩张时应用三通阀门先维持5 ～10 s，然后再开放三通阀门，当回缩液体体积小于注入液体体积时，表明吻合口张力可继续耐受，而当回缩液体体积与注入液体体积相等时，表明吻合口耐受基本达到极限，即扩张终点。而扩张终点的判定其实就是选择最佳临界点，既可以最大限度扩张纤维瘢痕组织，又可保护黏膜不至于过度牵拉而造成吻合口瘘；而扩张的球囊会受到吻合口收缩形成造影剂返流，通过注入和返流的造影剂体积对比来评估吻合口的耐受能力，以此作为扩张终点的判定标准；在介入术中应用梯度压力法，仅通过简单的注射器回撤就可实现，避免了应用压力阀等繁琐的医疗器械及操作，同时也能最大限度的提高每个球囊的应用价值，提高患者此次球囊扩张的治疗效果，并大大降低了术中并发症的发生，使DSA 引导下球囊扩张更加安全。

3.3 手术方式及术后间隔时间对吻合口的影响 通过对比扩张前吻合口的大小和扩张后吻合口的差值，发现各类手术方式及腔镜的有无应用没有差异，手术方式的选择不是造成吻合口狭窄的原因，也与扩张效果没有直接关联，吻合口的大小更多是患者自身体质的差异和肿瘤疾病的进展不同，存在一定的随机性和偶然性。

虽然不能通过更改术式来减少吻合口狭窄的发生，但手术和首次扩张的时间间隔与吻合口的扩张效果有显著的相关性；吻合口的狭窄主要是因为瘢痕组织的渐进性增长，而术后患者长时间进行鼻饲饮食或肠外营养，旷置吻合口的同时也会减少吻合口扩张的频率，进而导致吻合口瘢痕组织的增生，而当早期出现吞咽困难症状后如若不能及时纠正，瘢痕组织间会相互黏连，使吻合口狭窄进行性加重，及早破坏吻合口并不成熟的瘢痕组织，扩张效果会更加理想；所以术后出现症状时，应尽早行球囊扩张干预，此时破坏瘢痕组织副反应较少，效果收益最大；但食管癌术后4 周内尽量不要行扩张操作，容易并发吻合瘘，最好在术后4 ～12 周内进行球囊扩张。

3.4 扩张间隔时间以及扩张次数的选择 吻合口瘢痕组织经过球囊外力作用后，也会进行自我修复，扩张效果会随时间推移而逐渐降低，这就是吻合口狭窄复发的原因；而前期的扩张是整个治疗阶段的基础和关键，尤其是第一次扩张可以最大限度的松解吻合口的瘢痕组织，而第二次的巩固效果是承上启下的关键作用；通过短期疗效评估，缩短第一次和第二次球囊扩张的时间间隔，及时巩固扩张效果，使瘢痕组织不能及时代偿性修复，两次扩张的间隔最好在2 周内，时间过长治疗效果将无法惯序；同时对于2 次以上的球囊扩张患者，可根据患者的吞咽症状及饮食状况进行长期评估，适当增加球囊扩张次数，可明显改善患者的饮食状态；所以，根据患者的临床表现，进行适当的短期或长期疗效评估，缩短扩张的时间间隔并适当增加扩张次数，可提高球囊的扩张效果，进而提高患者的生活质量。

总之，DSA 引导下的球囊扩张治疗食管癌术后吻合口狭窄简单方便，安全高效，作用持久，可作为术后吻合口扩张的最佳选择，通过熟练掌握术中的操作技巧并科学控制术后的扩张周期，可明显提升球囊的扩张效果，提高患者的生活质量，值得临床广泛开展。