加速术后康复理念下术后镇痛管理策略

2022-11-26孙德峰

实用医学杂志 2022年17期

孙德峰

大连医科大学附属第一医院麻醉科（辽宁大连 116011）

加速术后康复（enhancedrecovery aftersurgery，ERAS）是以患者为中心，通过一系列有循证医学依据支持的的改良措施，从而达到减少创伤应激、加速患者康复的理念及相关临床路径。围术期充分镇痛是ERAS 理念的关键组成部分，也是临床必不可少的治疗手段［1］。术后疼痛可直接影响ERAS理念主张的术后早期下地活动与早期摄食摄饮等目标：下床活动延迟与术后镇痛不足有关，而早期摄食摄饮的实施也受限于术后镇痛等多因素导致的恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）。因此，在除外其它相关因素前提下实现早期下地活动与早期摄食摄饮等ERAS 目标，确保有效的术后镇痛管理显得尤为重要［2-5］。在此笔者对于ERAS理念下的术后镇痛管理策略进行述评。

1 术后疼痛管理的必要性

术后疼痛作为术后最常见的并发症之一，会对机体造成诸多不良影响：疼痛可引起炎性因子激活和释放、抑制机体免疫系统、导致凝血功能亢进、延长伤口愈合时间、增加应激致高血压及心律失常、延长胃排空时间致增加恶心呕吐发生率、增加术后认知功能障碍（postoperative congnitive dysfunction，POCD）的发生率及提高术后死亡率等。除此之外，术后疼痛也是早期术后疲劳（postoperative fatigue）的主要危险因素，术后疲劳可能会对患者产生负面影响，因此优化患者术后疼痛管理可降低POF 的发病率并促进其术后康复［6］。目前术后疼痛管理的现状仍不容乐观：有报告称20%的患者在术后24 h 内经历了剧烈疼痛、高达75%的患者术后出现中度至重度疼痛；有研究表明有66%的患者出院时出现中度至重度疼痛，两周后的比例达到9%。疼痛控制不良常常与医院获得性感染风险增加、下床活动延迟、住院时间延长和费用增加有关，甚至发展为远期慢性疼痛（chronic pain），而术后镇痛质量不高的原因并不是因为新技术或新药发展不足，主要原因是对传统的药物和方法不能正确地应用和/或管理不当［7-12］。

随着ERAS 理念的不断推广，临床上关于镇痛的观点已经逐渐从关注术后镇痛的不良反应转变到采用何种镇痛策略可促使患者更快速的康复。既往的止痛措施过度依赖于药物治疗（比如传统阿片类药物），存在着较高的不良事件发生率。充分镇痛既要满足患者的镇痛需求，也要依据患者个体情况制定相应的镇痛策略。充分镇痛即是ERAS 理念实施的前提条件，也推动着ERAS 理念的发展。

2 ERAS 理念下术后镇痛管理主要策略

术后镇痛作为ERAS 理念中的重要部分，通过应用作用机制不同的药物及镇痛措施，作用于产生疼痛的各个通路上，减弱疼痛的敏感性达到充分镇痛的目的，在充分镇痛的同时尽可能地减少镇痛药物引起的不良事件，达到改善患者远期预后的目的。在ERAS 理念下，单一手段的镇痛方式往往无法达到理想的镇痛目的，推荐应用围术期多模式镇痛以期术后镇痛达到最佳效果。ERAS镇痛理念贯穿于整个围术期，包括术前干预防性镇痛以及多模式镇痛等策略。

最新的ERAS 专家共识推指出术后镇痛是ERAS 的核心项目及措施，并推荐术后疼痛管理应使用多模式镇痛管理方案，其目标为：（1）有效的运动痛控制（VAS＜3 分）；（2）较低的镇痛相关不良反应发生率；（3）促进病人术后早期肠功能恢复；（4）有助于术后早期下床活动，防止术后跌倒风险。对于腹腔镜等微创手术推荐局麻药切口浸润或连续浸润镇痛、外周神经阻滞联合低剂量阿片类药物病人自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）联合非甾体类抗炎药（NSAIDs）可作为腹腔镜手术的镇痛方案［1，13-15］。

2.1 术前干预及预防性镇痛良好的术前及术中镇痛是术后镇痛管理的基础，对于即将接受外科治疗的患者实施疼痛管理教育可有效缓解术后疼痛，通过对患者进行科普宣教，指导患者了解手术全过程，可有效减少术前焦虑，从而减轻术后疼痛的发生。并且，对于术前已经出现的疼痛进行积极治疗也可以减少术后疼痛的发生。预防性镇痛是指在围术期内（包括术前、术中和术后）应用多模式镇痛方案来阻断伤害性信号的传递，防止中枢和外周神经敏化，以增强术后镇痛的效果、减少镇痛药物的使用量并降低远期慢性疼痛的风险。根据手术类型在手术开始前就预防性应用镇痛药物［包括：NSAIDs、选择性环氧化酶-2（Cyclooxygenase-2，COX-2）抑制剂等］可有效缓解术后疼痛，降低术后谵妄的发病率并减少术后镇痛药物的使用量［1，16］。目前预防性镇痛在治疗疼痛上主要集中于药理学手段上而忽略了心理方面，预防性心理指导可以帮助患者形成准确的期望，消除他们对手术结局的担忧，从而显著降低患者的焦虑水平、减少术后恢复时间和术后急性疼痛发生率、降低了患者发生慢性术后疼痛的风险，其作为新理念可能成为多模式疼痛管理的一部分。

2.2 多模式镇痛与低阿片化镇痛策略多模式镇痛旨在通过联合应用不同作用靶点及机制的药物来获得相加或协同的镇痛效果，可减少单一镇痛药物的使用剂量，从而减少相关不良事件的发生率，达到最大效应/风险比。如：应用外周神经阻滞联合全身麻醉等方式。传统的阿片类药物如芬太尼、舒芬太尼、吗啡、氢吗啡酮、羟考酮等阿片类药物通过激动μ 阿片受体发挥良好的镇痛作用，被认为是术后疼痛管理的重要组成部分，但它们的使用与许多包括尿潴留、肠梗阻、恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制和中枢神经系统抑制等不良反应有关，这些不良反应可能与术后谵妄（postoperative delirium，POD）/术后认知功能障碍风险增加及死亡率增加、住院时间延长、再入院风险增加等相关，甚至可导致痛觉过敏进而引起持续性术后疼痛的发展［1，10，16］。

2.3 ERAS 理念下麻醉药物的选择

2.3.1 传统阿片类药物芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼与舒芬太尼作为临床镇痛的常用药物，会引起麻醉苏醒延迟以及肠道功能等不良影响。曲马多作为弱阿片类药物，止痛效果较好呼吸抑制较轻，经常被用于术后病房镇痛使用的一线药物，其较吗啡相比胃肠道反应较小但容易引起恶心呕吐等不良反应［17］。

2.3.2 新型阿片激动/拮抗剂目前临床上常用的新型阿片激动拮抗剂包括：布托啡诺、地佐辛、纳布啡等。阿片激动拮抗剂较传统阿片类药物的镇痛作用强、无器官毒性、无封顶效应等，因其镇痛作用及不良反应均为剂量依赖和受体依赖性，故在ERAS 理念下的多模式镇痛用药原则下广泛被应用与围术期镇痛，以达到有效镇痛及降低副作用的风险［18］。

布托啡诺作为κ-受体激动剂，对于μ-受体有拮抗或部分激动作用，其镇痛效价是吗啡的5 ～8 倍，且其呼吸抑制有封顶效应［19］。地佐辛是κ-受体激动剂，对于μ-受体有部分拮抗作用，其镇痛效价与吗啡相当，呼吸抑制与成瘾的发生率低，但其血浆结合率高，某些药物可能会与之竞争相同的蛋白结合部位而导致地佐辛游离血浆浓度增高，药物效应增强［20］。纳布啡是κ-受体激动剂，对μ-受体呈拮抗作用，其镇痛效价与吗啡相当，其与吗啡联合应用时阻断吗啡的耐受性和依赖性但不减弱吗啡的镇痛效果，还可以逆转吗啡导致的尿潴留等［21］。

2.3.3 非甾体类抗炎药（NSAIDs）布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布等NSAIDs 作为临床常用的药物，可治疗轻中度疼痛，起效迅速，可作为多模式镇痛的佐剂来缓解术后疼痛。但长期应用NSAIDs 会引起胃肠道反应，容易引起消化道出血、胃肠粘膜受损、影响血小板凝聚等，临床应用应注意该类药物的禁忌症［22］。

对乙酰氨基酚作为解热镇痛药目前仍被归类为NSAIDs 药物，但其具体作用机制尚未明确，FDA 的声明中也强调了对乙酰氨基酚不属于非甾体抗炎药物，最新的研究表明其作用部位为中枢神经，在外周的抗炎作用很弱，作用不明显，临床意义不大。对乙酰氨基酚单一使用可治疗轻度疼痛，在多模式镇痛策略中可作为阿片类药物的辅助药物来达到充分止痛的目的。但长期应用对乙酰氨基酚可能引起肝脏受损［23］。

2.3.4 氯胺酮/艾司氯胺酮氯胺酮作为N-甲基-D天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，即具有良好的镇痛作用也具有较好的镇静作用。氯胺酮的优点为在镇静及镇痛的同时可保留气道反射，但其应用后引起的精神不良反应限制了其临床应用。艾司氯胺酮作为氯胺酮的旋光异构体，较传统的氯胺酮镇静镇痛效果更强，且精神类副作用的发生率更低。艾司氯胺酮可减少可加速感觉和运动阻滞过程，并增强椎管内阻滞的节段性扩散，对于老年患者诱导期应用艾司氯胺酮可改善围术期血流动力学及手术应激和炎症反应等优势。氯胺酮作为能够提供镇痛、遗忘和解离作用的药物，成为了ERAS 理念中弱阿片化用药策略的一个强有力的选项，而艾司氯胺酮作为氯胺酮的异构体有着更好的临床效果和更少的副作用，其安全性和可靠性都有较好的保障，临床前景应用巨大，但目前在国内的相关研究还尚未完全开展，缺乏确切的临床证据支持［24-25］。

2.3.5 右美托咪定右美托咪定作为高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，激动蓝斑核α2受体产生突触前抑制，减少兴奋性神经递质去甲肾上腺素的释放从而产生与快速动眼睡眠类似的无意识浅睡眠的镇静效果，同时，右美托咪定还可以作用于脊髓上的α2受体产生镇痛作用，减少疼痛刺激的上行传入，提高痛域，还可抑制高位中枢的下行传导，抑制外周神经纤维产生镇痛效应。与阿片类药物联合使用时，可发挥协同作用减少阿片类药物的用量，增强阿片类药物的镇痛效果。右美托咪定应用于术后镇痛可有效减少阿片类药物的消耗，改善患者术后睡眠质量以及缓解术后焦虑的优势［26-27］。

2.3.6 局麻药围术期静脉注射利多卡因具有提高患者痛阈，减少术后吗啡的消耗量等优势。并且，静脉输注利多卡因可促进肠功能恢复，减轻术后疼痛，缩短住院时间等。利多卡因可通过其自身的镇痛作用、其抗痛觉过敏的作用以及抗炎作用来增强术后镇痛效果。静脉注射利多卡因还可以有效地治疗阿片类药物难治性疼痛，可作为阿片难治性疼痛的有效辅助止痛手段［28-29］。

由于传统阿片药在临床应用中可能出现恶心呕吐等不良反应，很多学者试图采用去阿片化的镇痛策略，但SHANTHANNA 等研究认为无阿片类药物镇痛策略存在明显的局限性和不足，主要表现在：（1）无阿片类镇痛药物因存在镇痛“天花板”效应而使其镇痛效果不明确；（2）无阿片类镇痛药物因存在如氯胺酮可引起幻觉和噩梦、右美托咪啶可引起严重低血压与心动过缓致延长住院时间、β-受体阻滞剂会增加脑卒中和低血压风险、镁剂会导致心律不齐并且造成肌松残余等副作用，使其安全系数较小［30］。因此，目前ERAS 理念下的镇痛原则中主张采用低阿片化策略，即通过联合对乙酰氨基酚、非甾体镇痛药等其它药物或局部浸润、硬膜外镇痛、神经阻滞等方法使阿片类药物最小化，实现镇痛充分、功能恢复快，副作用最小化之目标［31］。

2.4 病人自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）与个体化镇痛预防性镇痛、多模式镇痛及PCA 三者分别从时间、空间及镇痛空白期覆盖了围术期镇痛整个过程，从而实现对患者术后疼痛的闭环管理，达到降低应激反应，促进患者术后康复的目的。PCA 是根据病人疼痛程度和自身情况，预先设置好镇痛药物的剂量，再交由病人自己对疼痛进行管理的方案［32］。

根据手术部位及手术方式采用个体化镇痛方案：常用的外周神经阻滞包括用于上肢手术的臂丛神经阻滞、用于胸外科手术的椎旁阻滞、用于腹部手术的腹横肌平面阻滞和用于下肢手术的股骨和坐骨神经阻滞；硬膜外镇痛包括向硬膜外腔注射局部麻醉剂（有或没有辅助剂），可用于在各种胸、腹部、骨盆和下肢手术后处理术后疼痛，ERAS协会通常建议在开放式胃肠道手术、开放式根治性膀胱切除术和开放式妇科手术中使用硬膜外镇痛；无阿片类药物联合局部区域浸润麻醉被有效地应用于袖状胃切除术的患者镇痛。

外周神经阻滞消退后可能出现反跳痛是一种常见的但未被认识到的疼痛其严重程度通常表现为急性加重，典型表现在阻滞后24 h 内。反跳痛的定义是在区域阻滞的24 h 内，从良好控制的疼痛（数值评分NRS≤3）过渡到严重疼痛（NRS≥7）；反跳痛影响因素包括年龄较小、女性、手术累及骨、围手术期未静脉注射地塞米松等。因此，预防性镇痛可能使反跳疼痛风险较高的患者更受益［33］。