眼内直肌缩短术联合外直肌后徙术治疗集合不足型 间歇性外斜视患儿的临床疗效观察

邓 华

（荆州华厦眼科医院小儿眼病科，湖北荆州 434000）

集合不足型间歇性外斜视是临床儿童常见的眼科疾病，常介于外隐斜视与恒定外斜视之间。目前儿童间歇性外斜视的发病率约占总外斜视50%以上，其发病机制为中枢系统出现平衡失调，导致近外斜度数大于远外斜度数[1]。常在儿童3岁之后开始发病，因早期病情不易被发现等特点，就诊时多数比较晚。患儿常表现为畏光、复视等症状，随着患儿年龄变化，若不及时进行治疗，可能会使视觉功能遭到破坏，从而发展为恒定外斜视，影响患儿的视力水平[2]。相关报道指出，现代治疗间歇性斜视主要以手术治疗为主，由于传统手术不能使眼外肌完全暴露且术后伤口较大，还会出现粘连的情况，逐渐被临床淘汰[3]。现临床上常用的手术方式为外直肌后徙术和内直肌缩短术，内直肌缩短术可加强眼球内转功能，使双眼处于正位，但术后疗效不稳定，外直肌后徙可减弱外展所需力量，能有效对远方斜视角进行矫正，但外展力量过大会导致术后出现欠矫。近年来间歇性外斜视为临床眼科研究热点，现通过对两者的优点进行结合，对134例集合不足型间歇性外斜视患儿临床资料进行分析，探讨眼内直肌缩短术与外直肌后徙术联合治疗的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年3月至2021年3月在荆州华厦眼科医院接受治疗的134例不足型间歇性外斜视患儿为研究对象进行回顾性研究，根据手术方法不同将其分为对照组（69例）和研究组（65例）。对照组中，女性患儿35例，男性患儿34例；年龄2.5～13岁，平均年龄（6.49±1.70）岁。研究组中，女性患儿33例，男性患儿32例，年龄3.5～15岁，平均年龄为（7.23±1.91）岁。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究取得荆州华厦眼科医院医学伦理委员会审批通过。纳入标准：①符合不足型间歇性外斜视诊断标准[4]并经临床确诊；②既往无眼部手术史；③有手术指征。排除标准：①弱视；②既往有类肉毒素治疗史；③合并凝血功能障碍；④合并其他眼部疾 病者。

1.2 手术方法术前对患儿及其监护人详细询问病史，两组患儿均完善血常规、心电图及各项眼部检查，进行散瞳验光。对于屈光不正的患儿进行检查并给予矫正，所有患儿均使用三棱镜及交替遮盖法检查矫正后的斜视度，需根据视远结合来测得近斜视度并进行记录，检查单眼或双眼眼外肌功能情况。对照组患儿接受双眼外直肌后徙手术治疗：在全身麻醉的情况下常规消毒铺巾，在结膜下注射麻醉药物，做颞下近穹隆结膜切口，使用斜视钩钩取外直肌，充分暴露外直肌；用可吸收缝线在肌止端后做双套环缝线，剪断外直肌后将外直肌后徒并进行倾斜缝合术将其固定在浅层巩膜；根据术前记录的远、近斜视度观察上部肌纤维后徙量和下部肌纤维后徙量，采取可吸收缝线缝合结膜切口。

研究组患儿接受外直肌后徒联合内直肌收缩手术：在全身麻醉情况下进行常规消毒铺巾，在结膜下注射麻醉药物，做颞下穹隆结膜切口，使用斜视钩钩取水平肌，使肌间膜和节制韧带分离；用可吸收缝线在距砥止端做肌肉套环缝合，用剪刀离断附着点肌肉，测量后退所需的距离；将水平肌止端缝合固定于浅层巩膜，缩短术测量其需要缩短的距离，用可吸收缝线进行肌肉套环缝合，截除缝线前肌肉并将其固定于原砥止端；采取可吸收缝线对肌肉断端和结膜切口进行缝合。所有患儿均随访1年。

1.3 观察指标①观察比较两组患儿术后正位率、过矫率和欠矫率。正位：内斜或内隐斜≤5△，外斜或外隐斜＞10△；过矫：内斜或内隐斜＞10△；欠矫：外斜或外隐斜10△[5]。②观察比较两组患儿治疗前后视远度、视近度和平均斜视度情况。采用三棱镜交替法检查视近（5 m）和视远（33 m）的斜视度。 ③观察比较两组患儿术后立体视恢复率、融合功能恢复率和术后1年内复发率。立体视恢复：立体视敏度提高2行以上则为有所提高。融合功能：采用手电筒四点灯进行检查，在2 m内看到4个灯为中心融合，看到2～3个灯为中心抑制；33 cm内看到4个灯为周边融合，看到2～3灯为周边抑制。复发为再次出现不足型间歇性外斜视。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s ）表示，行t检验；计数资料以[例（%）]进行描述，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿术后眼位矫正效果研究组患儿术后正位率（87.69%）高于对照组（63.77%），且术后过矫率、欠矫率（4.62%、7.69%）低于对照组（15.94%、20.29%），差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿术后眼位矫正效果[例（%）]

2.2 两组患儿手术前后视远度、视近度及平均斜视度比较两组患儿与术前相比，视远度、视近度及平均斜视度均明显改善，且研究组患儿术后视远度、视近度及平均斜视度均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿手术前后视远度、视近度及平均斜视度比较（o，±s ）

表2 两组患儿手术前后视远度、视近度及平均斜视度比较（o，±s ）

注：与同组比较，*P＜0.05。

组别 例数视远度 视近度 平均斜视度术前 术后 术前 术后 术前 术后研究组 65 33.49±1.41 5.21±0.37* 38.67±1.44 5.62±0.54* 36.87±1.32 5.41±0.31*对照组 69 33.17±1.38 8.72±1.12* 38.48±1.41 10.56±1.13* 36.89±1.17 10.25±1.11*t值 1.328 -24.056 0.772 -31.969 -0.093 -33.924 P值 0.187 ＜0.001 0.442 ＜0.001 0.926 ＜0.001

2.3 两组患儿术后立体视恢复率、融合功能恢复率和术后1年内复发情况比较研究组患儿术后立体恢复、融合功能恢复率（72.31%、61.54%）均高于对照组（55.07%、43.48%），术后1年复发率（3.08%）低于对照组（13.04%），差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患儿术后立体视恢复率、融合功能恢复率和术后1年内复发情况比较[例（%）]

3 讨论

集合不足型间歇性外斜视患儿由于双眼融合功能出现变化，导致外斜视发生次数增多而不能自行恢复，其中大多数患儿斜视程度随着时间而继续增长，立体视恢复能力和融合能力逐渐减弱，最后失去弹性恢复能力导致发展成为恒定性斜视[6-7]。由于眼睛是人体非常重要的感官器官，若不及时治疗会对患儿日常生活和学习造成不利的影响[8-9]。当间歇性外斜视存在逐渐发展为恒定外斜视的趋势时，应及早进行手术治疗，其年龄越小治愈率越高，术后视觉重建的机会大于年龄较大的患儿。已有研究表明间歇性外斜术术后恢复与年龄、术前融合情况、术后的功能锻炼均有关[10-11]。目前临床上有非手术和手术手段可治疗间歇性外斜视，非手术治疗主要包括进行眼部训练、配戴三棱镜和佩戴负球面眼镜[12]，具有无痛苦和无损伤的特点，但无法有效改善间歇性外斜视，需长期进行佩戴眼镜并接受训练。间歇性外斜视中以集合不足型为最难治疗，其特点是远近斜视度差较大，远近方面无法同时进行测量，时常会出现过矫欠矫的情况。防止复发的主要方向和目的就是避免过矫发生。相关研究显示，患儿由于术前麻醉中易出现痛苦紧张情绪，术中观察眼位常显示为过矫，只要手术掌握在一个合适的度，术后大部分过矫可逐渐好转，使眼部症状得到了改善，能有效提高患儿的生活 质量[13]。

手术治疗可从生理解剖角度对内直肌进行缩短、对外直肌进行后徙，两者都是根据眼外肌的生理作用结合远近斜视度进行手术，通过减弱外直肌力量，加强缩短内直肌的力量，从而抵消间歇性外斜视，确保双眼处于正位。本研究结果显示，术后过矫率和欠矫率均低于对照组，说明两者联合手术治疗比单一手术治疗更能提高患儿的正位率，减少过矫和欠矫的情况发生；研究组患儿视远度、视近度、平均斜视度和立体视恢复率均明显优于对照组，且术后1年复发率低于对照组，说明两者联合手术治疗能有效改善斜视度、术后立体视和融合功能，能有效降低术后复发情况。黄云云[14]、王丹等[15]研究结果与本研究 一致。

综上所述，眼内直肌缩短术联合外直肌后徙术治疗集合不足型间歇性外斜视患儿术后立体视和融合功能恢复情况良好，能显著改善斜视，获得较高的正位率，有效降低术后过矫率、欠矫率和复发率。