动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入栓塞术后 分流依赖性脑积水的影响因素分析

张明文，于志虎，何咏超，林其炎，张晓峰，孙异春

（南方医科大学附属小榄医院神经外科，广东中山 528415）

分流依赖性脑积水（shunt-dependent hydrocephalus，SDH）是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）后的常见并发症，常导致不良的临床预后。Vale等依据蛛网膜下腔出血后并发脑积水的时间将其分为3期，即急性期（第0～2天）、亚急性期（第3～14天）、慢性期（＞14 d）[1]。相关文献报道，急性期的发生率为15%～87%，大部分患者需要脑脊液引流缓解急性脑积水产生的压迫症状，其中3%～14%会发展成为SDH[2-3]。并发SDH的患者通常需要采用脑脊液分流手术，主要包括脑室-腹腔分流术、脑室-心房分流术、腰大池-腹腔分流术，其中脑室-腹腔分流术是应用最广泛的手术方式[4]。但作为有创操作，脑脊液分流手术可能会带来其他并发症，如分流管堵塞、颅内感染等。因此，分析动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后并发SDH的独立危险因素，有助于临床医师采取个性化治疗方案，有效减少患者术后SDH的发生率及脑脊液分流手术的实施率，从而缩短患者的住院时间、减轻患者的经济压力并提高患者的生活质量。基于此，本研究旨在探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入栓塞术后发生SDH的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年1月至2019年12月南方医科大学附属小榄医院收治的104例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的临床资料，其中男性46例，女性58例；年龄31～79岁，平均年龄（50.6±10.6）岁； 入院时Hunt-Hess分级：Ⅰ～Ⅱ级62例，Ⅲ～Ⅳ级42例；格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评分6～15分，平均评分（11.6±2.7）分。根据“并发SDH与否”分为SDH组（15例）和非SDH组（89例）。纳入标准：①入院当时均已行头颅CT检查确诊为蛛网膜下腔出血，入院后行头颅CT血管造影（CTA）或脑血管造影（DSA）造影检查明确为颅内动脉瘤破裂；②患者行脑室外引流或者腰大池外引流放液；③患者在发病后72 h内行介入动脉瘤栓塞术治疗；④发病后随访超过6个月。排除标准：①患者存在合并其他重要脏器功能衰竭；②非动脉瘤性蛛网膜下腔出血；③术前存在脑积水或先天性脑积水。

1.2 研究方法收集并整理所有入组患者的临床资料，回顾性分析患者的人口学特征、病史资料、手术前后的影像学资料等，再对动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入栓塞术后发生SDH的相关危险因素进行Logistic回归分析。将患者的年龄、性别、GCS评分、是否有前交通动脉瘤、术前Fisher分级、是否有术前脑室积血、术前Hunt-Hess分级、术前是否再出血、是否存在术前急性脑积水、是否有术后颅内感染纳入研究。其中，年龄分为两组，即＜50岁组、≥50岁组。分流依赖性脑积水的诊治参照《中国脑积水规范化治疗专家共识（2013版）》标准执行[5]：①存在认知或意识障碍、尿失禁、行走不稳、颅内压增高等临床表现；②动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入栓塞术后行CT、MRI检查提示脑积水；③必需采取分流术才可能改善临床症状或生活质量。GCS评分[6]：得分14分以上，代表意识清醒；得分13～14分，代表轻度昏迷；得分9～12分，代表中度昏迷；得分3～8分，代表重度昏迷。Fisher分级[7]： 共4级，级数越高代表出血越严重。Hunt-Hess分级[8]：共5级，级数越高代表症状越严重，若合并严重的全身疾病（如糖尿病、高血压、慢性肺病、严重动脉硬化及动脉造影上存在严重血管痉挛）要加一级。

1.3 统计学分析采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，其中计数资料以[例（%）]表示，两组之间的比较采用χ2检验，并将差异有统计学意义的结果均纳入Logistic回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入栓塞术后并发SDH的单因素分析两组患者术前Fisher分级、术前脑室积血、术前Hunt-Hess分级、术前再出血、术后颅内感染、急性脑积水脑脊液引流方式差异有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入栓塞术后并发SDH的单因素分析

2.2 动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入栓塞术后并发SDH的Logistic回归分析Logistic回归分析示，脑室积血、Hunt-Hess分级≥Ⅲ级、再出血、急性脑积水脑脊液引流方式是动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入栓塞术后并发SDH的危险因素（P＜0.05）， 见表2。

表2 动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入栓塞术后并发SDH的Logistic回归分析

3 讨论

SDH是动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入栓塞术后一种常见的并发症，发生率较高[9]。动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入栓塞术后脑积水的发生受多种因素影响，其确切的发生机制目前仍不清楚。多数研究认为发生SDH的机制是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后引起软脑膜纤维化及蛛网膜粘连、基底池瘢痕形成，从而导致脑脊液动力学功能障碍，比如出血后脑脊液中细胞、蛋白质含量增加，导致脑脊液流出受阻及蛛网膜颗粒脑脊液吸收减少，最终发生脑积水[10-11]。本研究经多因素Logistic回归分析发现脑室积血、Hunt-Hess分级Ⅲ～Ⅴ级、再出血、急性脑积水脑脊液引流方式为脑室外引流术是动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入栓塞术后发生SDH的独立危险因素。

在动脉瘤破裂后，约30%的患者会合并脑室出血[12-13]。有研究表明，脑室出血与SDH的发生密切相关[14]。脑室出血引起SDH的原因可能是：①血凝块阻塞脑脊液循环通路导致脑脊液流动受阻从而导致脑积水；②脑室内血凝块中的血红蛋白释放铁离子和血红素以及促炎性细胞因子导致大量自由基的产生，从而引起血管痉挛和脑水肿，导致脑脊液吸收障碍[15]。本研究中，有40.7%（11/27）动脉瘤破裂后脑室出血患者接受了永久性脑室腹腔分流术。

Hunt-Hess量表评分被广泛用于评估动脉瘤破裂患者[16-17]。大量研究表明Hunt-Hess评分高是动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入栓塞术后发生SDH独立的危险因素。Dorai等[18]报道指出32%的Hunt-Hess分级Ⅲ～Ⅴ级的患者需要行永久性脑室腹腔分流术。一些先前的研究排除了Hunt-Hess分级Ⅴ级患者，因为大多数此类患者可能无法存活足够长的时间来接受永久性脑室腹腔分流术[18-19]。本研究中，在排除1例Hunt-Hess分级Ⅴ级患者后，仍有21.9%（7/32）Hunt-Hess分级Ⅲ～Ⅳ级的患者接受了永久性脑室腹腔分流术。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血具有高致残率及病死率，尤其是再出血的患者病死率高达60.2%～73.3%[20]。有研究显示，再出血的发生可能与患者年龄、血糖、血压、动脉瘤位置、形态、Hunt-Hess分级等因素有关[21-22]。本研究中，有50%（4/8）再出血患者接受了永久性脑室腹腔分流术。

目前动脉瘤性急性脑积水的发生机制仍未明确。有报道指出，动脉瘤破裂致自发性蛛网膜下腔出血后脑积水可能是由于血液堵塞了脑室和（或）脑池后发生的梗阻性脑积水[23]。本研究中，有14.4%（15/104）急性脑积水患者接受了永久性脑室腹腔分 流术。

脑室积血、Hunt-Hess分级Ⅲ～Ⅴ级、再出血、急性脑积水脑脊液引流方式为脑室外引流术是动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入栓塞术后发生SDH的独立危险因素。当患者有上述危险因素时，应该严密关注其脑积水相关指标，采取个性化的治疗方案，尽可能降低术后SDH的发生率，改善患者的预后。因为本研究仅为一项单中心研究，可能存在样本量不足等缺陷，所以需要一个前瞻性、多中心和分层良好的方案来进一步研究动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入栓塞术后发生SDH的危险因素。同时，不同医疗机构决定分流手术的标准目前并不统一，这也将造成结果出现偏差。本研究也存在纳入因素有限的缺陷，后续研究需纳入更多因素进行研究。