鼻内镜下泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎36例

刘 平，闫亚平，张淑香

慢性泪囊炎是常见的鼻眼相关性疾病，为泪囊与鼻泪管的感染和阻塞所致。临床多表现为溢泪、溢脓等症状，是眼科患者的常见病和多发病。传统的泪囊鼻腔造口术经过鼻外切开径路，操作较复杂，术中易出血，且损伤较大，术后易遗留颜面部瘢痕，对患者的心理造成不同程度的影响。我科近年来开展了鼻内镜下泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎，术后效果明显，且避免了传统的鼻外径路的不足。本研究回顾性分析我院36例鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的临床资料，旨在为临床提供借鉴。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集武警特色医学中心2013-07至2016-07收治的慢性泪囊炎患者36例，其中男10例(10眼)，女26例(26眼)，年龄23～69岁，平均(43.5±5.3)岁，病程1～22年，平均 (10.2±3.7)年。所有患者均有溢泪、溢黏液脓性分泌物、慢性结膜炎和泪囊积脓表现，并经过数次泪道冲洗及泪道探通等治疗，效果不理想。术前均行鼻内镜检查鼻腔及鼻泪管情况，行泪道影像学检查及鼻窦CT检查，排除影响手术的严重鼻中隔偏曲、鼻息肉及急性鼻窦炎症等鼻腔疾病。

1.2 手术方法 (1)术前准备：术前3 d每天给患眼生理盐水经泪小点冲洗泪囊，冲净泪囊存积的脓液，并予氧氟沙星抗生素滴眼液滴眼。患侧鼻腔予鼻喷激素辅舒良喷鼻剂，喷鼻治疗。(2)手术过程：患者口插管全麻，丁卡因+肾上腺素棉片收缩患侧鼻腔黏膜2次。患侧鼻腔外侧壁，自中鼻甲附着处前上起，以钩突为后界，做一黏骨膜瓣，其蒂部位于中鼻甲附着处前上，大小2.0 cm×1.5 cm，分离黏骨膜瓣向后上翻转固定于嗅裂处。充分暴露上颌骨额突及前部泪骨。用电钻磨出上颌骨额突及前部的泪骨，制作骨窗，显露淡蓝色泪囊壁。随后将探针经泪小点插入泪囊，并轻轻顶压囊壁，可见膨出者，可再次确认为泪囊壁。钩突刀沿泪囊前壁纵行切开，并在切口上下各做一横向切口，形成基底在后缘的泪囊黏膜瓣。并将此前膜瓣向后翻转，使其与钩突前缘黏膜相贴。拔除探针，经泪小点行生理盐水冲洗泪道，泪道通畅。复位鼻腔外侧壁黏骨膜瓣，使其覆盖裸露的上颌骨额突骨面。将适宜大小的明胶海绵填压固定泪囊壁黏膜瓣及填塞泪囊腔。(3)术后处理：术后给予全身抗生素及口服激素治疗3 d，眼部点抗生素滴眼液，鼻部给予减充血剂及糖皮质激素喷鼻治疗。术后1周行鼻内镜检查，清理鼻腔内分泌物及血痂。同时应用庆大霉素和地塞米松混合液行泪道冲洗，每周1次。术后第1、2周，第1、2、4、6个月分别进行定期复查鼻内镜检查清理鼻腔。术后随访时间为6个月。

1.3 疗效评估标准 (1)治愈：鼻内镜下泪囊造口形成，宽敞，口缘和周围创面完成上皮化，泪道冲洗通畅，泪溢和下泪小点流脓等症状消失。(2)好转：鼻内镜下泪囊造口形成，上皮化完成，但较狭窄，泪道通畅或加压后通畅，少量泪溢。(3)无效：鼻内镜下泪囊造口闭锁，泪道冲洗不通畅或加压后仍不通，症状无缓解。总有效率(%)=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

1.4 结果 36例患者均临床随访观察6个月。其中治愈28例(77.8%)，好转6例(16.7%)，无效2例(5.6%)，总有效率为94.4%。无其他并发症发生。

2 讨 论

泪道的慢性炎症性疾病主要是慢性泪囊炎和鼻泪管阻塞所致。其常见病因有感染、外伤、异物和结石等。临床上大多数慢性泪囊炎患者可行非手术治疗，通过泪道冲洗或泪道探通而治愈。如果慢性炎症导致囊壁纤维化增生，出现鼻泪管阻塞无法缓解者，手术治疗就是其必选治疗方式。治疗慢性泪囊炎的传统术式是Toti于1904年首次开展的泪囊鼻腔造口术，该术式历经一百多年，目前仍是眼科治疗的经典手术，其有效率可达90%以上。鼻内镜手术广泛开展后，因其良好的鼻内照明，耳鼻喉科医师对鼻腔内解剖的熟悉，从而使鼻眼相关技术进一步发展。

传统的鼻腔泪囊鼻腔造口术是通过切开内眦皮肤将泪囊与鼻腔经鼻外径路连通。该术式操作较复杂，易出血，面部损伤较大，有可能损伤内眦韧带引起泪腺泵功能障碍，且术后面部遗留瘢痕，尤其是瘢痕体质患者较难以接受。与传统术式相比，本文介绍的经鼻内镜下泪囊鼻腔造口术，具有损伤小，术后恢复快，面部无瘢痕而影响美容等优势，有效率为94.4%，与传统术式效果相当，患者的接受程度较好。

鼻内镜下进行泪囊鼻腔造口术前，如果患者有影响该术式的其他鼻部疾病，如严重的鼻中隔偏曲，鼻息肉，泡状中鼻甲、鼻窦炎症等，可以先行鼻中隔矫正、泡状中鼻甲成形等鼻部疾病治疗扩容鼻腔，获得良好的手术术野。去除鼻息肉，行鼻窦手术，控制鼻腔炎性反应，防止术腔粘连，增高术后成功率。这些鼻腔、鼻窦疾病往往也是手术失败的原因。同时，鼻内镜下进行泪囊鼻腔造口术后，患者需定期内镜随访，以确保手术成功率。除了定期眼科泪道冲洗，更重要的是需要鼻内镜下对手术造瘘口的处理和观察。造瘘口阻塞主要是由于术后肉芽组织的增生，瘢痕形成引起的。及时将泪囊鼻腔造口处的分泌物吸出，清理痂皮、肉芽及假膜等，这些处理可以加快造瘘口的上皮化进程。本组1例在第2个月，3例在第4个月，共4例在复查时出现肉芽增生堵塞造瘘口，在鼻内镜下清理造瘘口周围肉芽，扩大造口，行泪道冲洗通畅。3例后期复查未再出现阻塞。1例无效患者造瘘口闭锁，建议患者需再次手术，患者放弃治疗。造瘘口完全上皮化时间一般为3～10个月，平均6个月。因此，复查时间应根据不同情况决定，一般认为至少坚持6个月，直到造瘘口完全上皮化后停止。另外，传统手术术后发生造瘘口闭锁，眼科医师一般难以再次经鼻外径路行手术治疗，但经鼻内镜下可行多次修复手术。本文中另1例无效患者，再次行鼻内镜下扩大造瘘口后治愈。

经鼻内镜下进行泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎，具有手术方法合理、面部无瘢痕、可以较好处理造瘘口病变、再通手术简单易行等优势，值得在临床中推广应用。