腹腔镜疝修补术治疗单侧腹股沟斜疝的临床效果

朱立军，戴旭东，庄海文，卜延志

(1.涟水县中医院普通外科，江苏 淮安，223400；2.南京医科大学康达学院附属涟水人民医院普通外科；3.徐州医科大学附属淮安医院普通外科)

腹股沟疝是普通外科较常见的疾病之一，主要发生在患者的腹股沟区域[1]。在临床治疗中，根据患者的解剖位置，可将腹股沟疝分为斜疝与直疝。而在腹股沟疝疾病的进展过程中，疝囊会逐渐增大，最终形成阴囊疝[2]。随着疝囊的不断增大，可影响手术难度，尤其腹腔镜手术，疝囊直径会影响腹腔镜手术的成功率[3]。同时腹腔镜手术中疝囊的处理也是重要步骤之一。目前腹股沟斜疝腹腔镜手术中疝囊处理的常用手段主要包括完全剥离与横断疝囊两种，两种治疗手段各有利弊，目前临床对于选择何种方式尚无定论[4]。本研究主要通过分析腹腔镜疝修补术治疗单侧腹股沟斜疝采用完整剥离疝囊与横断疝囊的临床效果，以期为临床治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究采取前瞻性研究，选择2017年1月至2020年10月我院收治的80例单侧腹股沟斜疝患者作为研究对象，患者均为男性，40～52岁，平均(45.26±2.56)岁，病程平均(3.11±2.03)年，体重指数平均(24.67±2.65)kg/m2，病灶部位：左侧42例，右侧38例。按照信封法将患者随机分为两组，观察组(横断疝囊法)与对照组(完整剥离疝囊法)，每组40例，两组患者年龄、体重指数、病灶部位及病程差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书，并经伦理委员会论证通过。纳入标准：(1)符合《成人腹股沟疝诊断以及治疗指南》诊断标准[5]，均为男性；(2)疝囊较大且进入阴囊，符合手术指征；(3)原发性腹股沟斜疝；(4)疝内容物均已进入阴囊；(5)疝囊最大直径在5 cm以上。排除标准：(1)复发性腹股沟疝；(2)骑跨疝；(3)有下腹部手术史；(4)中途放弃治疗。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 对照组：于斜疝内环上缘提起后，切开腹膜，充分游离Bogros间隙，完成精索腹壁化后，疝环处于完全游离状态，将局部游离的疝囊于腹腔内进行还纳。见图1。观察组：采用气管插管全身麻醉，于斜疝内环口远侧的1～2 cm处进行疝囊的横断处理，同时充分游离Bogros间隙，完成精索腹壁化后，于内环头侧6～7 cm处进行封闭缝合，同时清除疝囊积液。见图2。充分游离腹膜前间隙，使用Prolene聚丙烯单丝纺织网片作为修补片，覆盖腹横筋膜处，补片尾部进行交叠缝合，常规止血后缝合。

图1 完整剥离疝囊

图2 横断疝囊

1.3 观察指标 (1)手术指标：手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用等。(2)术后疼痛情况：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对术后第1天、第7天、第14天疼痛情况进行比较，VAS评分采用10分制，分数越高，疼痛情况越显著[6]。VAS评分通过电话随访的方式进行评估。(3)术后并发症：术后随访6个月，观察两组血清肿、精索肿胀、阴囊积液发生率及疝复发率。

2 结 果

2.1 两组手术指标的比较 观察组手术时间、术中出血量少于对照组，两组住院时间、住院费用差异无统计学意义，见表2。

表2 两组患者手术指标的比较

2.2 两组术后疼痛情况的比较 术后第1天，观察组VAS评分低于对照组，术后第7天、第14天两组VAS评分差异无统计学意义，见表3。

表3 两组患者术后疼痛情况的比较

2.3 两组术后并发症的比较 两组术后血清肿、阴囊积液发生率及疝复发情况差异无统计学意义，观察组精索肿胀发生率低于对照组，见表4。并发症均进行紧急处理，血清肿患者予以消肿止痛治疗，阴囊积液轻度患者自愈，重度患者通过手术引流治疗，疝复发患者重新进行手术治疗，均治疗有效。

表4 两组患者术后并发症情况的比较[n(%)]

3 讨 论

腹股沟疝是临床普通外科较常见的外科疾病之一，流行病学调查显示[7]，腹股沟疝的发病率为1%～5%。目前临床根据局部病灶的解剖学结构，将腹股沟斜疝分为不同的临床类型。疝环缺损直径在1.5 cm以下，疝环的腹横筋膜张力较为稳定，同时腹股沟管后壁较为完整为Ⅰ型；疝环缺损直径为1.5～3.0 cm，腹横筋膜存在，但腹横筋膜较薄，同时张力较小，腹股沟管后壁的完整性被破坏为Ⅱ型；疝环缺损直径在3.0 cm以上，腹横筋膜薄且无张力存在，腹股沟管后壁缺损为Ⅲ型；复发疝则为Ⅳ型[8]。研究证实[9]，腹股沟斜疝的危险因素主要包括腹腔内压力的改变、腹股沟区域肌肉力量的改变、鞘状突未闭合及家族遗传史[10]。临床治疗中，Ⅲ型以上的腹股沟疝主要采取手术治疗，根据患者情况选择合适的手术方式，对于术后并发症及疼痛情况的改善具有重要意义。多数研究显示[11-12]，腹腔镜腹股沟斜疝修补术中疝囊的处理采用完全剥离与横断两种方法的安全性、有效性相似。

本研究中，通过分析两组围手术期相关指标，观察组手术时间、术中出血量少于对照组(P<0.05)，分析认为，因完整剥离疝囊需处理疝囊与精索的粘连，可能延长手术时间、增加出血量。在实际治疗中，横断疝囊法解剖视野更加清晰，操作效率得以提升，围手术期指标得到显著改善。黄晓丹等[13]报道，横断疝囊组的手术时间、术中出血量显著少于完全剥离组，与本研究结果相符[13]。术后第1天，观察组VAS评分低于对照组(P<0.05)；但术后第7天、第14天两组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。分析发现，血清肿对患者早期的疼痛评分存在较大影响，血清肿会引起早期疼痛，腹腔镜疝修补手术中，血清肿是较常见的并发症，主要系手术对患者造成创伤从而产生渗血与渗液，并聚集在一个组织间隙或术后形成的腔隙，从而逐渐形成的一种液体团块，多存在于补片与前腹壁之间，临床中往往采用超声检查进行诊断[14-15]。血清肿一般可自行吸收，且多无显著不适症状，但如果术后较长时间内仍未被机体吸收，则可能与组织包裹机化有关，呈现出孤立、较硬、四周圆润光滑的包块状膨出，病情严重时可出现疼痛、影响患者康复甚至蜂窝织炎等感染[16-17]。李世清等[18]的研究中，剥离组血清肿发生率为16.7%，横断组为1.7%，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。本研究中，两组术后血清肿、阴囊积液发生率及疝复发率差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组精索肿胀率低于对照组(P<0.05)；这与以往研究结果存在一定的差异，分析认为，可能因纳入的患者存在差异，也可能因目前对于疝环大小的界定方法不一致[19]，同时手术过程无法达到同质化，进而造成了以上差异。但总体而言，采用横断疝囊法，术后疼痛情况及并发症发生率显著降低，对患者预后具有重要意义。

目前我国的腹腔镜腹股沟手术操作指南中提到，腹股沟斜疝的治疗可采用横断疝囊法，也可采用完全剥离疝囊法，目前尚未形成相关的推荐操作。同时由于存在医师学习曲线的差异性，也可能造成治疗效果的差异[20]。

本研究也存在一定的局限性，如样本量较少，对于临床推广具有一定的局限。在后续研究中，笔者将继续扩大样本量进行更进一步的研究，以期为临床术式选择提供更多的数据支持。

综上所述，腹腔镜斜疝修补术中采用横断疝囊法治疗单侧腹股沟斜疝可降低术后疼痛感，缩短手术时间，减少出血量，临床效果较好。