TEP中应用U型缝合法关闭腹股沟直疝假疝囊的效果研究

徐飞 张秀容 廖子聪 汤治平

【摘要】 目的：探讨在腹腔镜全腹膜外腹股沟直疝修补術（TEP）中采用U型缝合法关闭腹股沟直疝假疝囊的应用效果。方法：选取2016年7月-2019年7月于本院普外科行腹腔镜TEP的93例成人男性腹股沟直疝患者，按照关闭腹股沟直疝假疝囊方式不同分为U型缝合组（n=45）与倒刺线缝合组（n=48）。比较两组术中出血量、疝囊关闭时间、术后住院时间、术后并发症及术后1年复发情况。结果：两组术中出血量和术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。U型缝合组假疝囊关闭时间长于倒刺线缝合组（P<0.05）。U型缝合组并发症发生率为15.56%，低于倒刺线缝合组的37.50%（P<0.05），其中U型缝合组局部异物牵拉感发生率低于倒刺线缝合组（P<0.05）。两组术后1年复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：TEP中采用U型缝合法关闭腹股沟直疝假疝囊可有效减少术后并发症发生，并能减轻术区异物牵拉感，是一种安全、有效、经济的固定方法。

【关键词】 腹股沟直疝 假疝囊 全腹膜外腹股沟直疝修补术

[Abstract] Objective： To investigate the effect of U-shaped suture in laparoscopic totally extraperitoneal hernioplasty （TEP） in closing the false hernia sac of direct inguinal hernia. Method： A total of 93 adult male patients with direct inguinal hernia treated with laparoscopic TEP in the general surgery department of our hospital from July 2016 to July 2019 were selected. they were divided into U-shaped suture group （n=45） and barb wire suture group （n=48） according to different ways of closing the false hernia sac of direct inguinal hernia. Intraoperative blood loss， closing time of the hernia sac， postoperative hospital stay， postoperative complications and recurrence 1 year after surgery were compared between two groups. Result： There was no significant difference in intraoperative blood loss and length of postoperative hospital stay between two groups （P>0.05）. The closing time of hernia sac in U-shaped suture group was longer than that in barb wire suture group （P<0.05）. The incidence of complications in U-shaped suture group was 15.56%， it was lower than 37.50% in barb wire suture group （P<0.05）， and the incidence of traction of local foreign body feeling in U-shaped suture group was lower than that in barb wire suture group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the recurrence rate 1 year after surgery between two groups （P>0.05）. Conclusion： U-shaped suture can be used to close false hernia sac of direct inguinal hernia in TEP， which can effectively reduce the occurrence of postoperative complications and reduce traction of local foreign body feeling in the operative area. It is a safe， effective and economical fixation method.

[Key words] Direct inguinal hernia False hernia sac TEP

First-authors address： Zhongshan Boai Hospital Affiliated to Southern Medical University， Zhongshan 528400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.03.027

随着腹腔镜技术的进步及微创理念的更新，腹腔镜全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal hernioplasty，TEP）因其具有疼痛轻、切口小、恢复快的优点，在腹股沟直疝患者中的应用越来越广泛，并逐步在基层医院得到普及。因直疝缺损处有明显增厚的腹横筋膜，即假性疝囊的存在，术后渗液常积聚在此空隙形成血清肿，发生率0.5%～12.2%，严重者可表现为疼痛不适、继发感染等，需干预处理。腹腔镜直疝修补术后血清肿发生率较开放手术高[1]。为降低腹腔镜直疝修补术术后血清肿的发生，需要将直疝Ⅱ型、Ⅲ型膨出的假性疝囊固定于耻骨疏韧带或腹直肌后缘，减小补片前、腹膜前间隙空间，降低血清肿的发生率[2-4]。目前研究报道处理假疝囊理方法包括套扎法、钉枪固定、倒刺线缝合、经腹壁穿刺腹膜前间隙缝合法、医用胶固定等[5-8]。为节约手术费用、找寻新的假疝囊缝合方式并提高假疝囊缝合的成功率，本研究采用微乔线U型缝合法关闭腹股沟直疝假疝囊，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月-2019年7月于本院行TEP治療的93例男性成人腹股沟直疝患者为研究对象。纳入标准：男性;单侧直疝;由汤治平主任团队完成手术。排除标准：复发疝;直疝Ⅰ型;有腹部手术史;严重心肺、肝、肾器官功能障碍。按关闭疝囊方式不同分为U型缝合组（n=45）与倒刺线缝合组（n=48）。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均采用气管插管全麻，仰卧位，患侧抬高，头低脚高。于脐下缘下0.5 cm偏向患侧作一长约1.0 cm的横行小切口，显露腹直肌后鞘。在腹直肌后鞘的光滑面做分离，钝性拉开腹白线中隔，于患侧平脐部腹直肌外缘及健侧脐部下2 cm腹直肌外缘处各置入一直径5 mm Trocar，注入二氧化碳气体，压力维持在10 mm Hg。超声刀分离腹膜前疏松结缔组织，扩大分离腹膜外间隙，向下显露耻骨结节和耻骨梳韧带，进一步分离Bogros间隙，钝性分离疝囊，并将其回纳，充分创建腹膜前间隙，显露危险三角和髂血管，将精索“去腹膜化”达内环口下方约5～6 cm。置入美国巴德3DMax补片（型号：右侧为0115321、左侧为0115311），腹膜前间隙充分展平并覆盖肌耻骨孔，缓慢释放出二氧化碳气体，撤出Trocar，缝合切口，手术结束。假疝囊处理方法：U型缝合组将3-0微乔线针头弯成雪橇状，左手抓钳将假疝囊拉入腹腔往耻骨靠近，已疝囊完全拉入腹腔为准，确定进针位置，使用雪橇状针由假疝囊左侧穿入并出针后改为右手反向持针，右手持好针后，绕过耻骨又耻骨下方进针缝入耻骨梳韧带，单手出针后，由假疝囊后方偏右侧穿刺出，在假疝囊打结后形成对假疝囊缝合，整个缝合路径形似U型。对于缺损较大的Ⅲ型直疝，可重复缝合2～3针以完全将疝囊缝合至耻骨梳韧带固定。倒刺线缝合组采用倒刺线连续缝合疝囊直刺骨梳韧带，完全将疝囊缝合至耻骨梳韧带关固定。

1.3 观察指标 比较两组假疝囊关闭时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症及术后1年复发率。术后并发症包括血清肿、伤口感染、局部异物牵拉感及腹股沟区慢性疼痛。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组围术期相关指标比较 两组术中出血量和术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;U型缝合组假疝囊关闭时间长于倒刺线缝合组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症发生及术后1年复发情况比较 U型缝合组并发症发生率为15.56%（7/45）低于倒刺线缝合组的39.58%（19/48），差异有统计学意义（P<0.05），其中U型缝合组局部异物牵拉感发生率为4.44%（2/45）低于倒刺线缝合组18.75%（9/48），差异有统计学意义（P<0.05）。两组血清肿、伤口感染、腹股沟区慢性疼痛发生率及术后1年复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

腹腔镜全腹膜外腹股沟修补术在处理腹股沟直疝时，直疝疝囊复位后，增厚松弛的腹横筋膜向前突出形成假疝囊，假疝囊为腹横筋膜向外的突出与延续，腹股沟直疝患者腹肌缺损多较大，故疝囊剥离余留的假性疝囊也较大。目前认为，TEP直疝修补时，需完整剥离直疝疝囊，并将较大假性疝囊反向牵拉固定于耻骨疏韧带或陷窝韧带上[2-3]。理由有以下几点：（1）因假性疝囊存在，导致残余疝囊容积，尤其在直疝Ⅱ型、Ⅲ型患者中渗液容易在假性疝囊内聚积导致术后血清肿发生[6，9]。TEP需要游离腹膜前间隙并放置补片，游离范围较大导致术后炎性渗液[10]。文献[11-12]研究表明血清肿的发生与补片的异物排斥反应相关，渗出液积聚在补片周围及空腔的位置形成血清肿，另外合并相关内科疾病患者，如贫血、低蛋白、糖尿病、凝血功能障碍发生血清肿风险较高[13]。血清肿作为腹腔镜直疝修补术最常见并发症，严重影响了患者的手术满意度及生活质量，较大的血清肿还需要重复穿刺引流，导致医源性感染可能，增加术后感染的概率[14-16]。同时因血清肿存在使补片和前腹壁组织分离，影响补片与周围组织形成纤维性固定，容易造成补片位置移位进而导致复发。（2）假疝囊存在是导致疝复发的潜在风险。补片的挛缩、移位，导致无法充分覆盖耻骨肌孔是疝复发的主要原因，腹股沟直疝患者腹肌缺损多较大，故疝囊剥离余留的假性疝囊也较大，术后早期补片尚未与周围组织充分粘连，当腹压增高时，补片容易陷入假性疝囊中，进而导致补片挛缩、不平整，影响有效补片覆盖区域而导致疝复发。

因此，关闭假疝囊既能消除腹膜前间隙的空腔降低血清肿发生率又能加固腹横筋膜，使网片平整覆盖保障补片覆盖面积及位置，降低术后疝复发率[17-19]。

关于如何关闭、缝合假疝囊，国内外术者一直在积极寻求方法，钉枪法将假疝囊与耻骨梳韧带钉合固定，手术费用较高，同时误伤血管、神经、引发出血及顽固性疼痛风险较[20]。套扎法操作简便，但有限缩小假疝囊且无法固定，无法保证腹横筋膜的平整。医用胶固定法固定及牵拉强度有限，并不可靠，无法拉出足够假疝囊并固定。透壁缝合法效果确切，但穿刺点多位于腹股沟区，穿刺有造成感染风险。付焱等[2]应用腹腔镜技术直接将假性疝囊缝合固定在耻骨梳韧带上效果确切。本研究采用腹腔镜下U型缝合技术也取得了较好的临床效果。

本研究结果显示，U型缝合组假疝囊关闭时间长于倒刺线缝合组（P<0.05），倒刺线缝合组因免打结，在关闭假性疝囊时有时间优势，平均节约时间2.8 min左右。但U型缝合组局部异物牵拉感发生率为4.44%低于倒刺线缝合组的18.75%（P<0.05），考虑与倒刺线本身有效防止缝线回缩特点，致缝合更确切、张力保持更高有关。两组血清肿、伤口感染、腹股沟区慢性疼痛发生率及术后1年复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示两种缝合方法均具有良好手术效果。U型缝合组并发症发生率为15.56%低于倒刺线缝合组的39.59%（P<0.05），提示U型缝合法在关闭腹股沟直疝假疝囊的腔镜疝修补手术中存在优势。

本研究术中体会如下：假性疝囊是富有弹性的腹横筋膜组织，在倒刺线缝合及U型缝合过程中易回缩，两种缝合方式均需术中左手保持牵拉假性疝囊，依靠右手完成夹针、缝合、出针动作。提前对缝合针进行处理，保证弯针后端平直，便于加持及调整方向，弯针前端保持弧度，减少刺穿血管风险，缝合中为躲避耻骨梳阻挡，需反夹针来缝合。U型缝合中要保证进针及出针位置都在假疝囊，逐步拉紧缝线把增厚腹横筋膜完全拉紧，将结打在假疝囊上，利于线结固定保证打结确切。

综上所述，U型缝合法关闭腹股沟直疝假疝囊是预防TEP术后血清肿等并发症及疝复发的新尝试，具有良好的安全性及可行性，因有较低的经济成本，较少特殊耗材需求，特别在基层医院具有较好应用价值，值得推广。

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（收稿日期：2020-12-01） （本文编辑：田婧）