腹腔镜直疝修补术中假疝囊固定于耻骨梳韧带的临床研究

缪小飞，胡行前，王 彤

(南京医科大学无锡市临床医学院 无锡市人民医院普通外科，江苏 无锡，214000)

自首例腹腔镜下腹股沟疝修补术成功开展以来，腔镜下疝修补术取得了长足进步，已逐渐成为主流术式之一[1]，包括腹腔镜经腹腹膜前疝修补术、全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)及腹腔内补片植入术。相较传统疝修补术，腹腔镜手术具有创伤小、康复快、术后疼痛轻等优点，但腔镜下腹股沟疝修补术中补片与前腹壁之间的积液导致的血清肿发生率较高[2]，尤其直疝修补术后，直疝缺损处明显增厚的腹横筋膜称为假疝囊[3]，术后放置补片与假疝囊之间形成死腔，导致术后补片与前腹壁之间积液，从而引起较高的血清肿发生率。临床实践中，血清肿的发生影响疗效、患者满意度。我们于腹腔镜下完全腹膜外直疝修补术中将假疝囊缝合固定于耻骨梳韧带，以减少术后血清肿的发生，以期为临床实践工作提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2020年1月南京医科大学附属无锡人民医院收治的84例腹股沟直疝患者，术前诊断根据成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)[4]，依据病史、症状、体格检查确诊，诊断不明或有困难时可辅助超声、MRI或CT等影像检查，采用随机数字法分为实验组与对照组，其中实验组中4例患者拒绝行TEP，最终实验组纳入38例，对照组纳入42例。排除标准：复发疝、双侧疝、下腹部手术史、不能耐受全麻下腔镜手术、手术区域存在感染或全身处于急性感染期。两组患者年龄、性别、BMI、疝分型差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究实验方案经医院医学伦理委员会批准，研究对象均对该实验知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 手术均由同一组医师施术，均行TEP，具体操作参照2017版腹腔镜腹股沟疝手术操作指南[3]。实验组术中将假疝囊固定于耻骨梳韧带，对照组不固定。全麻后患者取平卧位，头低脚高，患侧抬高15°。脐下缘偏患侧做1.5 cm弧形切口，至腹直肌前鞘，打开前鞘，进入腹直肌后鞘，穿刺1 cm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在12～15 mmHg，采用镜推法制造腹膜外间隙，直视下分别在脐与耻骨联合连线上下1/3处做0.5 cm切口，穿刺5 mm Trocar。锐性分离腹膜外间隙，回纳直疝疝囊，补片充分覆盖肌耻骨孔，内侧超过中线1～2 cm，外侧至髂前上棘，上方至联合肌腱(弓状上缘)上方2～3 cm，内下方至耻骨梳韧带下方约2 cm，外下方需精索腹壁化6 cm左右(腰大肌中部水平)。解除气腹，关闭切口。实验组处理：回纳直疝疝囊后，处理假疝囊，将假疝囊拖至腹膜外间隙，采用4-0可吸收线。贯穿缝合假疝囊，使其固定于直疝内侧耻骨梳韧带上(图1、图2)。

图1 假疝囊缝合固定前

图2 假疝囊缝合固定后

1.3 观察指标 术后观察指标包括：手术时间，术后疼痛评分，血清肿。术后疼痛评分采用视觉模拟评分系统，0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。术后定期随访一年，主要观察：血清肿及好转情况，复发情况及切口疼痛。血清肿的判断主要结合临床表现与体格检查，如果判断困难，可行B超或CT明确诊断。如考虑血清肿可于肿块隆起处试行穿刺抽液进一步明确。血清肿分型主要依据国际疝会议、欧洲疝协会提出的腹腔镜腹股沟疝术后血清肿分型[5]，0型：无临床血清肿；Ⅰ型：临床血清肿<1个月；Ⅱ型：临床血清肿>1个月；Ⅲ型：可能需要内科治疗的无症状血清肿，血清肿相关轻微并发症；Ⅳ型：需要治疗的血清肿，血清肿相关严重并发症。

2 结 果

患者均在全身麻醉下顺利完成腹腔镜完全腹膜外直疝修补术，实验组手术时间长于对照组(P<0.05)。术后第1天、第2天、一周时，两组疼痛评分差异均无统计学意义(P>0.05)。实验组术后发生1例血清肿，属于Ⅰ型；对照组发生10例，5例为Ⅰ型，4例Ⅱ型，1例Ⅲ型。Ⅰ型、Ⅱ型血肿均未进行特殊处理，自行吸收，随访观察均好转；Ⅲ型血清肿因患者坠胀感明显，经定期抽吸积液两个月后好转。实验组血清肿发生率低于对照组(P<0.05)，见表2。术后随访一年，两组无一例复发，血清肿、术后疼痛均好转。

表2 两组患者围手术期观察指标的比较

3 讨 论

腹股沟疝是普通外科常见病多发病，随着人口老龄化的加快，发病率不断上升。包括斜疝、直疝及股疝，主要治疗方法为疝修补术。技术的改良、手术器械的发展、补片的更新，使得腹股沟疝修补更加微创。目前腹腔镜疝修补术主要包括经腹腔腹膜前疝修补术、TEP及腹腔内补片植入术，具有创伤小、康复快等优点，其中以经腹腹膜前疝修补术、TEP受到广大普通外科医师的青睐[6]。本研究患者均行TEP。研究显示TEP手术切口小、疼痛轻、恢复正常活动时间短，且复发率及总并发症发生率不高于传统手术[7]，还可发现隐匿疝，具有很高的临床应用价值。TEP是疝的无张力修补理念与微创外科的完美结合。

一直以来，衡量腹股沟疝手术质量的标准为复发率。随着技术的进步及新材料的引进，疝术后复发率已有明显下降[8]，其已不能成为评判疝术后疗效的唯一指标，腹股沟疝外科研究的焦点应从复发逐渐转向术后血清肿、疼痛等方面，做到术后快速康复。笔者临床工作中发现，腹腔镜疝手术后血清肿发生率较高，术前需跟患者解释清楚，以免带来不必要的医患矛盾。研究显示，腹腔镜腹股沟疝修补术后血清肿已被证实为最主要的“并发症”之一[9-11]，应引起临床医师的足够重视。

血清肿是指手术后局部脂肪液、血清液、淋巴液等在封闭的组织间隙内积聚而形成的液体团块。其中包括水、电解质、血浆蛋白及中性粒细胞，主要存在于补片与前腹壁之间[5]。体检表现为腹股沟区质硬、表面光滑、边界清楚、无触痛的肿块，体积巨大时可坠入阴囊。加重了患者的心理负担，甚至诱发局部感染、复发等。经过大量的临床实践工作，我们发现，TEP术后会出现较高的血清肿发生率，尤其直疝手术后，这与Li等的研究相似[12]。笔者认为，TEP需要游离广泛的腹膜前间隙，大面积的组织分离、创面是造成渗出从而形成血清肿的基础，且TEP是在腹膜外进行，不利于腹膜前积液向腹腔引流扩散吸收，更容易形成血清肿。而腹腔镜TEP直疝修补术，补片与假疝囊之间存在间隙，导致脂肪液、血清液等聚集于此，更容易形成血清肿。如何防止直疝术后血清肿一直是国内外专家学者努力解决的问题，尽管血清肿的发生由多因素决定[12]，但手术技巧是重中之重，多数专家努力解决直疝假疝囊与补片之间的间隙。Zhu等[13]在腹腔镜腹股沟直疝修补术中采用缝合疝缺损的技术，操作简便，可显著降低血清肿发生率与形成量，且不增加手术风险、复发、急慢性疼痛，是安全、有效的。亦有学者通过术中高渗盐水冲洗手术创面，清除手术产生的坏死组织及渗血，同时显著减少术后浆液性渗出，减少血清肿的发生[14]。刘佳杰等[15]于TEP术中放置负压引流，可引流渗液，促进组织修复，预防术后血清肿的发生，此方法容易学习，易于掌握。Fan等[16]认为，于腹膜前间隙放置腹腔引流管可减少术后血清肿的发生，同时提高患者满意度与恢复速度，尤其手术时间过长的患者。

本研究将直疝假疝囊固定于耻骨梳韧带上，以关闭直疝假疝囊与补片之间的间隙，达到预防直疝手术后血清肿发生的目的，结果显示，缝合固定者手术时间长(P<0.05)，但效果良好，血清肿发生率降低(P<0.05)。术中操作要点为假疝囊的固定，术者一手持抓钳夹持直疝假疝囊，将此薄弱的腹横筋膜拖向腹膜外间隙，另一只手持持针器，采用4-0可吸收线十字交叉缝合贯穿假疝囊，进针切忌过深，警惕缝至皮下或皮肤外，从而导致术后皮肤皱缩，影响美观。缝针穿过直疝环内侧耻骨梳韧带作结，至此，假疝囊已固定于耻骨梳韧带。勿在直疝环外侧耻骨梳韧带缝合，此处有死亡冠经过，须避免损伤，以免带来严重后果。操作过程中，由于气腹压力，假疝囊会被顶出，此时可由助手在体表压迫直疝疝囊，方便术者缝合及打结。对于疝囊较大的直疝患者，一次缝合不能完全将假疝囊拖出固定，可分次缝合固定消除死腔。耻骨梳韧带上有丰富的神经，缝合固定理论上会引起患者术后疼痛不适，但本研究结果显示，两组术后疼痛情况差异无统计学意义(P>0.05)。

综上，在腹腔镜TEP直疝修补术过程中，本研究将直疝假疝囊固定于耻骨梳韧带的方法是安全、可靠的，虽然增加了手术时间，但明显减少了术后血清肿的发生，且并未增加患者术后疼痛，具有一定的临床意义。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。