172例中小型犬股骨头及股骨颈切除术术后长期效果调查

王 虓 ， 韦思远 ， 袁占奎, ， 石 磊 ， 陈宏武

(1. 北京中农大动物医院有限公司 ， 北京 海淀 100193 ； 2. 中国农业大学动物医学院 ， 北京 海淀 100193 ； 3. 新瑞鹏集团恒爱动物医院 ， 北京 海淀 100192)

在中小型犬中，Legg-Calve-Perthes病、髋关节脱位、髋关节发育不良、髋关节退行性骨关节炎是常见的疾病。在这类疾病的手术治疗方案中，股骨头及股骨颈切除术(Femoral head and neck excision，FHNE)，也称股骨头切除术(Femoral head osteotomy，FHO)，可以有效减轻疾病带来的疼痛，是预后相对良好且较为经济的一种治疗方案。因此在临床上被广泛采用。欧美国家对该方法的优缺点及操作技术有充足的研究及文献支持[1-9]。国内虽然也有不少与犬FHNE相关的文献，但基于较大病例量并具有回顾性意义的文章则较少，仅有袁占奎等2006年和2007年发表的2篇文献[10-11]及韦思远等2021年的1篇文献[9]。本调查共对172例中国农业大学动物医院和北京恒爱动物医院进行FHNE手术的中小型犬病例进行回访并对相关数据进行统计，旨在分析接受FHNE的中小型患犬的术后康复状况，评估该手术对相关病例的患肢功能的改善效果，为临床应用FHNE提供数据支持和预后参考。

1 材料与方法

1.1 病例来源 2015年1月—2017年12月在中国农业大学教学动物医院和北京恒爱动物医院进行FHNE的病例，要求病历记录完整且成功回访。符合要求的共158只犬，172例手术。其中有14只犬接受了双侧FHNE。患犬均通过髋关节前外侧通路实施标准FHNE，使用的切除工具包括电动摆锯、骨锤和骨凿、咬骨钳、骨剪，术后X线检查显示股骨头及股骨颈切除完全。患犬术后均使用镇痛药，大部分进行了程度不等的复健。

1.2 手术肢恢复情况评估方法 对患犬主人进行电话回访，回访时间均大于术后6个月。回访内容包括患犬恢复状况、手术肢使用频率(按百分比记录)，并据患犬主人描述由笔者对手术肢活动性、疼痛情况进行评分。

根据参考文献[12]对所提供的手术肢活动性量化方法进行改良，将活动归纳为行走、坐下、起立、跑和爬楼梯5项，在回访过程中采用表1评分标准进行手术肢活动性的评估。活动性评分=每个活动性项目评分之和/项目数。

表1 活动性评分标准Table 1 Evaluation standard of activity

将疼痛分为4级，评分分别为1分、2分、3分和4分。疼痛情况根据表2评分标准进行评估。

表2 疼痛评分标准Table 2 Evaluation standard of pain

电话回访后统计了患犬主人对“犬恢复到与患病前行走情况相同是术后多长时间”这个问题的答案，将答案分为恢复时间小于1个月、1～2个月、2～3个月、3～6个月和6～12个月共5个病例组，统计每组病例量。

1.3 统计分析 FHNE术后患犬的恢复时间采用SPSS 22.0软件分析处理。

2 结果

2.1 适应证 根据统计，本试验中接受FHNE治疗的172例患犬的病因占比分别为Legg-Calve-Perthes病48.8%(84例)，髋关节脱位40.7%(70例)，骨盆、股骨头或股骨颈骨折7.6%(13例)，髋关节发育不良1.7%(3例)，髋关节骨关节炎1.2%(2例)。

2.2 手术肢使用频率及手术肢活动性 将术后手术肢使用频率按患肢使用时长在整个活动过程中时间占比分为0～25%、26%～50%、51%～75%和76%～100%共4个组。对应手术效果分别为优、良好、尚可和差。172例FHNE患犬的术后患肢使用频率结果见表3。

表3 172例FHNE患犬的患肢使用频率分布Table 3 Limb use frequency of 172 dogs performed with FHNE

按表1对患犬进行活动性评分，最终分数等于该5项运动评分的平均值。将手术肢活动性评分为0～1.0、1.1～2.0、2.1～3.0、3.1～4.0、大于4.0分的手术效果定义为优、良好、尚可、较差和差。172例FHNE患犬的活动性评分统计结果见表4。该结果与手术肢使用频率分级后各部分的病例数和百分比差异不大。

表4 172例FHNE患犬的活动性评分统计Table 4 Activity score of 172 dogs performed with FHNE

2.3 手术肢疼痛 172例FHNE患犬疼痛情况评估结果见表5。疼痛评分为1分的病例占总病例量的90.7%，评分为2分的病例占总病例量的9.3%，没有疼痛评分为3分和4分的病例。

表5 172例FHNE患犬疼痛评估结果Table 5 Result of pain evaluation for 172 dogs performed with FHNE

2.4 恢复时间 问卷调查获得有效答复110例。统计结果见表6，49.1%病例在2个月内恢复，80.0%的病例在6个月内恢复。最短恢复时间为0.5个月(n=7)，最长恢复时间为12个月(n=11)。

表6 110例FHNE犬的恢复时间统计Table 6 Recovery time of 110 dogs performed with FHNE

为评估手术适应证与术后动物运动功能恢复时间的关系，对收到答复的110例病例进行数据分析。统计结果见表7和图1。Fisher精确分析后，得出手术适应证与手术肢恢复时间关系性显著(P<0.05)。总体而言，患有慢性疾病如Legg-Calve-Perthes病、犬髋关节发育不良的患犬的手术肢运动功能恢复时间相对较长，患有急性疾病如髋关节脱位、骨折的患犬手术肢运动功能的恢复时间较短。

表7 110例不同适应证的FHNE犬的恢复时间Table 7 Recovery time of 110 dogs with different symptoms

图1 各适应证不同术后时间段恢复病例数Fig.1 Number of recovered cases in different postoperative recovery time with different symptoms

3 讨论

3.1 病例分布 本调查结果显示，接受手术的雄性患犬较多(占总病例量63.4%)。笔者推测可能与雄性犬较为活泼所以易导致FHNE适应证发生有关。但国外针对本调查中所涉及的主要适应证Legg-Calve-Perthes病(48.8%)和髋关节脱位(40.7%)的相关文献，并没有提到性别倾向性[13-14]。品种方面，小型贵宾犬接受FHNE治疗的比例较大，这与国内小型贵宾犬饲养数量较大有关。同时，该品种犬也是Legg-Calve-Perthes病的高发品种[13-16]。此外，国内宠物犬繁育行业对携带不良性状基因的种犬没有采取规范的淘汰措施，导致不良基因的扩散不受控制。这一现状也增加了Legg-Calve-Perthes病等与遗传相关的FHNE适应证的发病率。

3.2 手术适应证 本调查中，进行FHNE的主要病因为Legg-Calve-Perthes病和髋关节脱位。前者的患犬因股骨头软骨下供血不足，出现软骨萎缩脱落。虽然有新骨形成但厚度远小于正常厚度。从而导致患犬发生髋关节范围性运动疼痛和股部肌肉的萎缩。虽然对X线片无明显骨骼病变的跛行患犬可以采取保守治疗，但其成功率仅为18%～25%[16]。因此大部分患犬仍需要接受FHNE。

髋关节脱位作为本次调查中占比第二的适应证，其病因主要包括创伤和髋关节发育不良。虽然除了FHNE外也可以尝试进行髋关节闭合整复或人工圆韧带再造[17]等手术，但创伤程度和髋关节发育不良等原发病因会影响这些手术的成功率，增加复位失败再次脱位的风险[5]。除此以外，该类手术的花费也高于FHNE，因此大部分动物主人会选择FHNE作为髋关节脱位的手术治疗方案。

3.3 手术效果 有研究报道，经过FHNE治疗的患犬恢复正常运动状态的概率为48%～78%[5，6，18]。本调查对手术肢使用频率和活动性的统计结果表明，接受FHNE治疗的中小型犬的手术预后良好。91.3%的病例都能通过FHNE达到优或良好的手术肢使用频率。达到优或良好的术后活动性的比例也高达89%。这与Off等所研究的85%的病例在术后慢走时步态正常的结果接近[19]。但Off等的研究也提到，尽管有96%的动物主人对手术效果满意，但只有56%的患犬恢复到比较良好的状态，因此认为应该采用诸如全髋关节置换术而非FHNE以达到更佳的手术效果[19]。对此，Piermattei在给编辑的一封信中提到，当把髋关节假体的成本也作为考量因素时，如果主要关注的是动物福利和具有尚可的运动能力的无痛生活状态，则FHNE是更好的治疗选择[18]。这也是本次调查所涉及医院医师的主要观点。

由于技术本身的限制，FHNE仍具有一些术后并发症，包括手术肢变短、坐骨神经受损、髌骨脱位、肌肉萎缩、髋关节活动范围受限、持续性疼痛跛行及运动不耐受[6]。这些因素是接受FHNE治疗的病例无法全部得到满意预后的原因之一。此外，Off等在研究中指出，当手术肢疼痛不明显时，关节周围的瘢痕组织也是导致跛行发生的原因[19]。

本调查中对FHNE缓解疼痛的效果统计显示，90.7%的患犬术后达到消除髋关节疼痛的目的，仅16例存在偶尔的不适或疼痛，其中13位患犬主人表示疼痛较术前有所改善。该结果表明，FHNE对于消除手术适应证所引发的疼痛有明显作用。但是，本调查中关于疼痛方面的结论是通过患犬主人的主观评价统计得出的，如Off等所提到的，这样收集到的数据可能会对准确性有一定的影响[19]。

3.4 影响手术效果的因素 患犬体重对手术效果的影响仍然具有争议性。过往研究认为，体重小于20.0 kg的犬接受FHNE手术的术后效果良好[5-6,19-20]。这在本次调查中也得到了证实。Ober等对4只接受FHNE的大型犬进行了术后长期恢复效果的计算机断层扫描(Computed tomography，CT)评估，结果显示，4例病例在临床检查中有髋关节疼痛、肌肉萎缩、关节活动范围受限和慢性跛行的表现；骨断面除了有过度骨重塑、股骨颈和髋臼间不可接受的骨赘生物摩擦外，还有局部骨溶解造成的过度骨丢失情况[21]。但韦思远等对24只大型犬做的回顾性研究结果与此相反，认为若病例选择适当且操作正确，大型犬接受FHNE后也能得到较好的术后效果[9]。Rawson等对15只体重在19.0～30.9 kg、接受双侧FHNE的患犬进行的术后回访中也显示，患犬主人对手术的满意度为100%，且没有患犬在回访时表现出髋关节疼痛[22]。

本调查显示，手术适应证会影响术后恢复的时长。Legg-Calve-Perthes病等能导致肌肉萎缩的疾病会延长手术肢恢复功能所需要的时间，与之相反，患有髋关节脱位或股骨头、股骨颈骨折等急性损伤的病例手术肢运动功能的恢复时间要更短。这与Fossum等[23]、Gendreau等[24]和Grisneaux等[25]的研究结果相吻合。分析其原因，是由于慢性骨骼肌肉疾病在发病初期症状较轻，不易被动物主人发现，因而错过了早期就诊干预的机会。随着时间的推移，因患肢使用频率下降导致肌肉逐步萎缩。当主人发现时患犬通常已经发生患肢肌肉的显著丢失，而肌肉萎缩则会影响术后手术肢的恢复速度。

早期观点认为FHNE术后股骨与髋臼窝或骨盆之间的骨骼摩擦对术后效果有明显影响，尤其是在术后初期恢复阶段，术部的疼痛、不适及使用患肢运动的意愿低都与骨骼摩擦有关[7,19]。因此初期有很多研究尝试利用关节囊、臀深肌肌瓣、部分或全层股二头肌束垫衬于股骨与髋臼窝或骨盆之间减轻骨骼摩擦。但肌瓣或肌束技术的必要性仍然存有争议，虽然一些研究认为与只接受股骨头股骨颈切除术的病例相比，股二头肌束的使用可以缓解大型犬术后的疼痛[26-27]，但其他研究则认为这些技术对术后效果没有影响[4，8，28-29]。本调查中的病例并未采取这些操作。另外，除了本调查中所采用的经典髋关节头外侧手术通路外，还有一种最早于1968年由DeAngelis等发表的腹侧手术通路[30]。虽然该技术也适用于临床经验较少的新手操作，且操作耗时与头外侧通路相比没有显著差异[1]，但至今并没有研究能够证明腹侧通路可获得比头外侧通路更好的术后效果[2]。

FHNE术后的康复训练通常建议是在术后48 h内开始，越早开始使用患肢，恢复效果越理想[6]。本调查在回访的过程发现，复健能有效缩短恢复时间。笔者认为，虽然在患犬能主动使用患肢的情况下复健不是必须选项，但接受FHNE治疗的患犬在术后允许的情况下尽早、积极进行复健，对于不同情况的病例选择不同类型的复健，还是能够起到增加犬主动使用患肢的频率、促进术后假关节的形成、增大患肢活动范围、改善肌肉痉挛等作用。

本调查中观察到术后犬出现的其他问题包括：手术肢明显缩短、触碰敏感、寒冷或潮湿天气手术肢跛行加重、蹲坐时手术肢髋关节外展、跳跃困难、快跑时手术肢不负重、长时间或剧烈运动后出现不适等。这与过往研究提及的术后情况相似[6，20]，但本调查受限于未通过兽医师对犬进行专业评估，所以无法确定一些术后并发症的准确性及其原因。

本调查中共14只犬行双侧FHNE，除1只犬存在1分的疼痛外，整体恢复良好，但是出现异常步态和后肢负重减轻的情况较普遍，行走状况等总体来说稍差于单侧切除。其中1例行走状况差的病例，是1只7岁雄性柴犬，因双侧髋关节骨关节炎而行双侧FHNE，患犬术前肌肉萎缩严重、双后肢不负重，术后不喜走动，随后体重增加变得更不喜走动，但在主人鼓励下其可使用患肢负重站立，目前患犬主人仍在积极对其进行复健。该犬虽行走状况不良，但较术前仍有改善，且疼痛消除，患犬主人对手术效果整体满意。因此，选择进行双侧FHNE时仍需对患犬性格、体况等因素进行详细评估后再做决定。

综上所述，FHNE的确能消除中小型犬的髋关节疼痛，改善手术肢的运动情况良好，是一种较好的治疗手段。