儿童小肠镜临床应用管理专家共识

中华医学会儿科学分会消化学组

小肠疾病一直是消化系统疾病诊治中的难点，小肠镜技术的开展为临床提供了新的诊疗手段。2001 年日本Yamamoto 等发明了双气囊小肠镜（double-balloon enteroscopy，DBE）并应用于临床。随后2007 年日本又推出了单气囊小肠镜（singleballoon enteroscopy，SBE），2008 年美国推出螺旋式小肠镜（spiral enteroscopy，SPE）。我国临床应用最广泛的小肠镜是DBE 和SBE，因两者均有气囊辅助，故又统称为气囊辅助小肠镜（balloonassisted enteroscopy，BAE）。我国开展小肠镜技术的时间与国际同步，主要在成人消化内镜领域率先推广，并相继在2008 年发布《双气囊电子小肠镜的操作规范》［1］、2018年修订并发布《中国小肠镜临床应用指南》［2］，极大地提高并规范了小肠镜在我国成人消化系统疾病诊治中的应用。随着小肠镜临床应用的普及与小肠镜设备和附件的优化，小肠镜技术也逐渐在儿科临床得到应用。目前国内外尚没有针对儿童小肠镜临床应用的专家共识或指南，为规范儿童小肠镜诊疗技术，预防和减少并发症的发生，提高小肠疾病的诊疗水平，特制定了儿童小肠镜临床应用管理专家共识。

1 共识的目标人群和适用人群

本共识的目标人群为因病情需要进行小肠镜检查的儿童。

本共识适用于儿童消化专科医生和消化内镜医生、护士及技术人员。

2 共识制订的方法

本共识由中华医学会儿科学分会消化学组发起并组织撰写，《中国当代儿科杂志》编辑部指导支持，经过多次讨论修改定稿。制订工作组主要由中华医学会儿科学分会消化学组专家组成，核心专家组成立时间为2021 年6 月25 日。2021 年9月25 日在香港大学深圳医院召开启动会，2022 年4月10日线上召开初稿讨论会。2022年4月在国际实践指南注册与透明化平台完成本共识的注册，注册网址：http://www.guidelines-registry.cn/，注册号：IPGRP-2022CN217。

本共识以“胃肠镜”“小肠镜”“指南”“共识”“meta分析”“综述”“临床应用”为中文关键词在中国知网、万方数据库、中国生物医学数据库 SinoMed 进 行 检 索， 以“gastrointestinal endoscopy”“small bowel enteroscopy”“guideline”“consensus”“meta analysis”“review”为英文检索词在PubMed、Embase、Web of Science 进行检索。采用主题词结合自由词的检索方式，检索时间自各数据库建库至2021年10月22日。初筛获得国内外文献13 233 篇，剔重后获得文献10 514 篇，阅读筛查后认定密切相关文献1 310篇，其中儿童小肠镜相关文献为222篇。通过阅读评估，根据发表时间、发表期刊的质量及内容的相关度最终纳入82篇文献，文献筛选具体流程见图1。本共识基于这些文献和专家们的临床实践经验，经过专家组成员多次讨论而形成，并通过了中国当代儿科杂志编委会组成的外部评审专家组评审。本共识的专家组成员有儿科消化专家、循证医学专家、编辑出版专家。拟3年为一更新周期，将对纳入的文献进行质量分级，以专家讨论的形式达成。

图1 文献筛选流程

3 儿童小肠镜临床应用适应证与禁忌证

3.1 适应证

常规胃肠镜检查及其他相关无创检查手段，如磁共振小肠造影（magnetic resonance enterography，MRE） 或 小 肠CT 造 影（computed tomography enterography，CTE）及胶囊内镜未能明确诊断，或需要进行小肠疾病的治疗或随访。具体适应证如下［3-9］：（1）不明原因的消化道（小肠）出血；（2）不明原因的慢性腹泻；（3）小肠息肉病；（4）小肠先天结构畸形；（5）小肠肿瘤或增生性病变；（6）小肠疾病的治疗：如小肠息肉的切除、小肠血管病变的治疗、小肠狭窄的扩张及切开治疗等；（7）因消化道解剖结构改变导致结肠镜检查困难；（8）小肠疾病复查。

3.2 禁忌证

（1）绝对禁忌证：①严重心肺等器官功能障碍；②无法耐受内镜检查；③疑似胃肠道穿孔。

（2）相对禁忌证：①小肠梗阻无法完成肠道准备；②有多次腹部手术史；③其他高风险状态（如中度以上食管-胃静脉曲张、大量腹水等）；④凝血功能障碍；⑤年龄小于3 岁和/或体重小于14 kg的儿童［10-11］。

4 儿童小肠镜诊疗操作技术

4.1 术前准备

4.1.1 术前病情讨论 评估患儿病情及小肠镜诊疗操作适应证、禁忌证和进镜方式，必要时进行多学科会诊讨论具体方案。

4.1.2 知情同意 告知监护人及有行为能力的儿童小肠镜检查的风险，替代方案包括但不限于胶囊内镜、外科手术探查等。

4.1.3 进镜方式确定 根据患儿临床症状、病变好发部位及辅助检查，初步判断病变在小肠部位。考虑空肠病变者经口进镜，考虑回肠病变者经肛进镜，不能确定小肠病变部位者经口+经肛进镜。如果有备用小肠镜时，先经肛再经口进镜［12］。

4.1.4 饮食准备 检查前24 h 内需限制饮食，予以清流质饮食，若有便秘或需要延长肠道准备时间的患儿可适当延长限制饮食时间［13-15］。

4.1.5 胃肠道准备 经口进镜检查患儿检查前禁食6～8 h，禁水2～4 h。肠道准备参照《麻醉状态下儿童择期结肠镜检查肠道准备专家共识》［14］相关内容实施。常规应用西甲硅油或二甲硅油祛泡剂可改善内镜视野清晰度，减少误诊率，缩短小肠镜操作时间，降低不良反应发生率［16］。

4.1.6 器械准备 （1）小肠镜型号及规格：常用双气囊小肠镜外径9.3 mm，插入管长度是2 000 mm，操作孔径2.8 mm、3.2 mm，外套管管径13.2 mm；单气囊小肠镜外径9.2 mm，插入管长度是2 000 mm，操作孔径2.8 mm，外套管管径13.2 mm。

（2）辅助器械：注射针、活检钳、圈套器、止血夹、电凝电切刀、氩气等器械装置。建议有条件单位使用二氧化碳注气泵，有利于减少小肠气体潴留［17］。

4.1.7 麻醉准备 术前由经验丰富的麻醉医师访视患儿并确定麻醉方式。由于儿童各脏器生理机能发育不成熟，药物的吸收、分布、代谢和清除过程均不同于成人［18］，且小肠镜操作时间长、难度大，存在反流、误吸等风险，建议经口气管插管麻醉下进行小肠镜操作，并个体化选择麻醉用药。

4.1.8 内镜院感防控 内镜中心院感防控、小肠镜及附件清洗消毒按《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS 507-2016)［19］执行。

4.2 操作技术

4.2.1 操作人员及分工 需要有1名操作医师和2名助手协同配合。建议操作医师为熟练掌握胃肠镜诊疗技术的高年资主治医师及以上职称医师。操作医师负责控制内镜，1名助手负责外套管的推进、外拉和扶直，1名助手协助体位、病理标本采集及治疗。

4.2.2 操作方法 （1）DBE 经口进镜：患儿一般取左侧卧位，循腔进镜。当内镜进入十二指肠水平段甚至越过屈氏韧带后，先将镜前端的气囊充气膨胀，使内镜不易滑动，然后将外套管沿镜身滑至155 cm，使外套管与内镜头端保持2 cm 的距离，再将外套管前端的气囊充气膨胀。当两个气囊均处于充气状态时，内镜、外套管与肠壁已相对固定，同时牵拉内镜和外套管，使其在胃内处于拉直状态。然后将内镜前端的气囊放气，镜身缓慢向前插入，最大程度进镜后，再次将内镜前端的气囊充气，使内镜不易滑动，然后将外套管气囊放气并沿镜身继续向前滑动。若推入外套管遇阻力可将外套管连同镜身一起适当回拉取直镜身后再次送入外套管，直到完全推入外套管后充气外套管气囊，再次回拉充分取直镜身后，将内镜前端球囊放气后继续进镜。进镜及推送外套管时必须在明视野下进行，尽量保持内镜取直状态下进行操作。多次重复上述充气、放气和“推-拉”动作，使小肠镜尽量插入深部小肠［20］。

（2）DBE 经肛进镜：患儿一般取左侧卧位，循腔进镜。当内镜进入降乙结肠交界处时，先将内镜前端的气囊充气，使内镜不易滑动，然后将外套管沿镜身滑入肠道，接着将外套管前端的气囊充气。当两个气囊均处于充气状态，内镜、外套管与肠壁已相对固定，同时拉直内镜和外套管，使乙状结肠处于拉直状态。然后将内镜前端的气囊放气，并分别在进镜至结肠脾曲、横结肠肝曲和回盲瓣时，重复上述充气、放气和“推-拉”动作，使小肠镜逐步插入深部小肠［20］。

当一侧进镜没有发现阳性病变或发现的病变不能解释临床症状时，可在进镜的最深处予金属夹或黏膜下注射亚甲蓝进行标记，然后即时或限期进行另一侧进镜的小肠镜检查。

（3）SBE操作技术与DBE基本相同。SBE技术要点在于当外套管气囊放气后准备滑送外套管时，必须调节内镜角度钮至前端弯曲最大，保持内镜下视野固定，吸引住肠黏膜，用内镜前端钩住小肠，以此代替DBE 内镜前端气囊的作用，固定小肠不致滑脱。

4.3 术中观察与评估

4.3.1 术中观察 小肠镜诊疗时间较长，发生不良事件的风险增加，需观察患儿的面色、呼吸、心率及血压等生命体征，并注意有无腹胀、皮下气肿等操作相关的并发症，及时调整进镜方式，避免不良事件发生。

4.3.2 进镜深度及病变部位的判断 可根据内镜下小肠黏膜形态与解剖部位如屈氏韧带、回盲瓣、手术吻合口等进行粗略判断，但仅限于距离上述部位50 cm以内。一般空肠肠腔大、黏膜皱襞高、皱襞间距短，而回肠肠腔小、黏膜皱襞平坦、皱襞间距长、可见树枝状血管。但当内镜进入小肠较深部位以后，判断进镜深度需要综合计算评估［2］。目前可采用成人小肠镜操作常用的距离累加法、外套管深度估算法。

（1）距离累加法［21］：可根据每次小肠镜的有效进镜距离（插入深度）进行累加，通过每个回合记录小肠镜镜身前进的距离（A），减去脱落或无效进镜的距离（B）。进镜深度（cm）=（A1-B1）+（A2-B2）......+（An-Bn）。

（2）外套管深度估算法［22］：依据检查结束时套叠在外套管上的小肠长度，按照一定的拉伸系数计算进镜深度。进镜深度（cm）=（末次回拉-首次回拉时外套管在门齿或肛缘刻度）×（5～8）。

4.3.3 内镜下标记 小肠镜标记的方法包括注射标记、金属夹标记等［23］。

短期随诊标记使用亚甲蓝注射标记或金属夹标记；需长期随诊病例可选择印度墨汁或纳米碳注射标记［24］。

4.3.4 操作注意事项 （1）循腔进镜、多吸气少注气，正确判断肠腔走向、滑镜、有效钩拉，如遇到进镜困难时，可请助手推压腹部或改变体位。

（2）为使推力有效地传导到镜头端，操作时应避免将大旋钮打到底，应通过微调角度和左右旋转镜身，通过转动式推进内镜，使得内镜前端摆动进镜。应追求使用最小的推镜力获得最大的进镜效果。

（3）进镜困难通常是由于推镜力无法正确传导到内镜头端，应尽量避免成角进镜甚至带袢进镜，每通过一处扭曲的肠襻，就应调整镜身姿态。到达小肠时进镜操作应注意保持同心圆形状，切勿盲目推镜。

（4）有条件的单位建议选用二氧化碳气体，尽可能减少充气，肠腔中的大量气体将不利于拉直镜身及套叠肠管的操作。

4.4 术后监护及处理

（1）麻醉复苏后需密切监测患儿生命体征，避免坠床意外及反流引起吸入性肺炎。

（2）若无肠穿孔、活动性出血及急性胰腺炎等并发症，小肠镜检查者可于检查后6～8 h进食清流质饮食，逐渐过渡为常规饮食；小肠镜治疗者可于术后12～24 h内进食清流质饮食［25］。

5 儿童常见小肠疾病的分类及镜下特征

小肠镜检查不仅可以直观地发现小肠病变，并能行内镜下活检明确病变性质，是小肠疾病诊断的“金标准”方法。DBE 对儿童小肠疾病的总体诊断率为46.2%～93.3%［26］，SBE 可达67.2%［27］。儿童常见小肠疾病的分类及镜下特征如下［20，28-29］。

5.1 小肠炎症性病变

黏膜表面可见充血、水肿、糜烂、溃疡，部分病变伴有出血、狭窄、内外瘘、假性息肉形成等；镜下改变需结合临床及病理进一步明确诊断。

5.2 小肠先天结构畸形

常见有憩室和重复畸形等。内镜下可见肠管异常扩张、开口、分叉和通道，部分肠管为盲端结构。

（1）梅克尔憩室：在儿童中最常见，多位于回肠末端距回盲瓣100 cm 以内，内镜下肠道呈双腔样改变，俗称“双眼征”，憩室内黏膜可见炎症、溃疡、出血。

（2）小肠重复畸形：小肠重复畸形系附着于消化道的球形或管状空腔脏器，具有消化道结构，回肠多见。分为肠外囊肿型、肠外管状型、肠壁囊肿型和憩室型。肠外管状型内镜下呈双腔开口，其中一开口进镜可至盲端，另一开口可顺利进入肠腔。

5.3 小肠肿瘤

小肠常见的良性肿瘤包括错构瘤、腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和淋巴管瘤等，常见的恶性肿瘤包括淋巴瘤、间质瘤、神经内分泌肿瘤和转移性小肠肿瘤等。小肠肿瘤按不同发生来源可分为黏膜层和黏膜下层肿瘤。

（1）黏膜层肿瘤：主要表现为上皮增殖特征，可呈规则或不规则形状，并可同时伴有溃疡、出血等改变，局部组织活检对明确肿瘤来源和病变性质有决定性作用。

（2）黏膜下层肿瘤：大多表面光滑，部分生长过快或过大的肿瘤在其病变中央也可出现溃疡或坏死，内镜下因活检深度受限，对病变性质常无法确定，最终需根据外科手术进行术中和术后的组织病理检查结果明确诊断。

5.4 小肠血管性发育不良和淋巴管病变

常见的小肠血管病变包括血管发育不良、Dieulafoy病、动静脉畸形、血管瘤等。

（1）血管发育不良：大小常为5～10 mm，呈扁平、樱桃红色病变，具有从中央血管放射出的蕨状树枝状扩张血管，有时可见活动性渗血。

（2）Dieulafoy病：黏膜表面可见溃疡形成，或见微小的红色斑点，可有活动性出血，内镜下0.9%氯化钠溶液反复冲洗可见搏动性出血，较血管发育不良出血速度略快，这是两者出血的主要鉴别点。

（3）动静脉畸形：表现为条状或团块状较粗大隆起血管，部分表面可有红色征或搏动。

（4）血管瘤可表现为红色不规则地图样改变，或圆形隆起，在隆起表面可呈蓝紫色改变，或有血痂，易出血。

（5）毛细血管扩张症：内镜下见毛细血管扩张，可表现为针尖样、斑片状及小结节状，也可呈血管瘤样或蜘蛛痣样。

（6）蓝色橡皮疱痣综合征：可表现为散在紫红色或蓝色囊状血管瘤样病变。

（7）小肠淋巴管扩张症：各种原因导致小肠淋巴管结构异常，内镜下可表现为弥漫性小肠黏膜皱襞呈淡白色、散在性黏膜白色点状聚集、白色扁平圆形隆起［30］。

5.5 小肠肠腔狭窄

肠腔明显狭小、肠管扭曲成角，造成内镜通过困难或无法通过。肠腔狭窄的原因包括肠壁内生性病变、炎症瘢痕、肿瘤、食物堵塞、吻合口狭窄、腔外压迫、粘连等。

6 儿童常见小肠疾病镜下治疗

小肠镜应用于儿童小肠疾病治疗的比例为40%～64%［7，31-33］，常见治疗方式如下。

6.1 小肠息肉切除术

小肠镜下切除息肉能有效预防和治疗息肉相关并发症（如套叠、出血、梗阻及恶变等）［34-35］。目前对小肠息肉多采用内镜下圈套器切除术，因小肠肠壁较薄，采用黏膜下注射后内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）可降低出血和穿孔的发生率。当息肉较大时，可分次分片切除，若息肉无法取出，可取活检并留置息肉在肠腔内，并用圈套器将息肉切割成碎块以防止肠梗阻［21］。

6.2 小肠出血内镜下治疗

小肠镜下止血方法包括止血药物喷洒、黏膜下注射肾上腺素（0.9%氯化钠溶液稀释）、出血病灶切除术、氩离子凝固术、金属夹止血术、尼龙圈缝扎止血及硬化剂注射等［36］。临床一般根据病变类型采取不同的治疗方法，以渗血为主的溃疡/糜烂病灶采用内镜下烧灼止血或局部注射、喷洒止血剂；毛细血管扩张性病变多采用氩离子凝固术，静脉性病变多采用聚桂醇硬化剂注射，动脉性病变主要采用钛夹夹闭或联合聚桂醇硬化剂注射［37］。

6.3 小肠狭窄治疗术

小肠狭窄具备肠梗阻症状或经影像学提示狭窄近端有肠腔扩张，狭窄长度≤5 cm，纤维性狭窄及狭窄不成角的患者可行小肠镜下三级球囊扩张术［27，38］及狭窄切开术［23，39］。

6.4 小肠镜-腹腔镜联合治疗

当疑似小肠出血不能明确病因，或已完成对接但未找到病变，或多发小肠息肉全部切除有困难等，可行术中小肠镜［40］，即开腹或腹腔镜后从可疑病变部位处的肠管做一个切口并由此进行内镜检查，在内镜直视下协助确定病灶，并可同时开展镜下微创治疗［41-42］，尽可能保留患儿肠道完整性。

7 儿童小肠镜诊疗并发症的预防及处理

小肠镜是一项总体上安全的内镜诊疗技术，儿童DBE的并发症发生率约为1.9%［43］，包括与操作相关和与麻醉相关的并发症，前者主要包括肠穿孔、消化道出血、黏膜损伤、感染、急性胰腺炎、肠系膜根部撕裂、肠梗阻、低血压、盆腔脓肿等［40，44］，后者主要包括呼吸抑制和吸入性肺炎。

7.1 肠穿孔

多见于治疗，如巨大息肉切除、狭窄的球囊扩张等。术中发生穿孔表现为突发腹胀，可以尝试用内镜找到穿孔处。若穿孔小，可使用金属夹夹闭穿孔部位。若内镜下无法找到穿孔部位或穿孔大，无法用金属夹夹闭，则需行外科手术治疗。术后发生的肠穿孔，一般见于术后1～3 d，表现为突发加重的腹痛、发热、板状腹，严重者可伴有呼吸困难、气促、发绀等表现，影像检查可见膈下游离气体，需行外科手术干预［1，45］。

7.2 消化道出血

多为黏膜轻度损伤所致，主要发生在小肠有糜烂溃疡，或黏膜活检后，反复进退镜亦可导致黏膜机械性损伤，表现为黑便、暗红色血便。少量出血可暂观察，大多可自行止血。在一些特殊疾病中可能出现大出血，如小肠血管畸形、息肉切除、小肠憩室等，可尝试内镜下止血，无效或无法确定出血部位时需行外科手术［45-46］。

7.3 急性胰腺炎

一般发生于经口进镜，可能为进镜过程中造成胰腺挤压、十二指肠高压、十二指肠乳头损伤所致［46］。大多为轻症，予以补液、抑酸、降酶等对症治疗，一般3～5 d可恢复。

7.4 其他症状

操作过程中小肠镜和外套管均需要反复推进和回拉，以及反复注气，术后常见咽喉疼痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状，一般充分休息可缓解［47-48］。

8 儿童小肠镜临床应用管理流程图

儿童小肠镜临床应用管理流程见图2［48-52］。

图2 儿童小肠镜临床应用管理流程 ［MRE］磁共振小肠造影；［CTE］小肠CT造影。

9 结语

儿童小肠镜诊疗操作难度较大、耗时长，技术要求高，操作者需具备熟练的消化内镜技术，尤其是结肠镜技术。当胃肠镜检查结果阴性高度疑似小肠病变时，通常先采用无创检查手段（如小肠MRE或CTE、胶囊内镜等），如未能明确病因时可采用小肠镜诊疗。临床应严格掌握适应证和禁忌证，充分做好术前准备、术中观察和评估、术后监护和处理，规范操作，提高对小肠病变的认识，选择合理治疗方式，加强团队的配合和协作，避免并发症发生，确保患儿安全。由于国内儿童小肠镜诊疗技术仍处于推广阶段，临床应用管理规范尚需积累更多的循证依据。目前小肠镜在全国儿科开展的单位尚少，本共识推广范围可能受到一定限制，但将促进国内儿童小肠镜诊疗的规范化发展。另外，由于语言因素，可能会限制本共识在非汉语国家的应用。儿童小肠镜未来的研究方向：（1）在诊疗规范基础上，进一步扩大小肠镜诊治的适应证；（2）医工结合，开发适合更小年龄范围的儿童小肠镜及其配件，促进儿童小肠镜发展。

利益冲突声明：本共识未接受厂家赞助，制订小组各成员间无利益冲突。