腹腔镜外科基础规范化教学在住培医师教学中的应用

王李 徐琰 黄彬 李春穴 李民 谢锦 童卫东

随着医疗技术的发展，腹腔镜外科手术已经成为当今外科手术的主要方式。调查研究显示，在外科手术中，腹腔镜微创手术的比例已占据总手术量的64%～77%[1]。其优势相比传统开放手术不言而喻，它已成为每个外科医师所必须掌握的基础技能之一。但与传统开放手术相比，腹腔镜外科手术技术操作难度大，触觉反馈差，学习和训练曲线较长，对手术医师的整体素质要求更高。尤其对刚进入临床的住培医师，他们对腹腔镜外科学基础（fundamentals of laparoscopic surgery，FLS）的理论基础及技能操作技术极为薄弱[2]。如何系统性的规范化的进行腹腔镜外科学基础理论知识和实践技能的培训，一直是住院医师规范化培训中值得探讨的课题。近年来，陆军军医大学大坪医院对外科住培医师开展了FLS 规范化培训的实践探索，建立和形成了一套比较规范的FLS 教学体系，取得了非常满意的效果。文章就相关方法及经验汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究自2018 年6 月—2020 年12 月，选取陆军军医大学大坪医院2017-2019 级普通外科学专业方向的住院医师规范化培训学员共84 名，将FLS 规范化培训纳入必修课程进行学习，全体学员既往无此类培训经历。其中男性69名，女性15名，年龄24～31岁，平均（26.6±3.4岁），本科学历56 名，硕士研究生28 名。

1.2 方法

1.2.1 教学内容及方法

FLS 规范化培训的课程内容包括理论培训+技能操作培训（模拟/虚拟训练+临床实践），其中理论学习10 学时，实践模拟操作20 学时（课外自主训练除外）。每一期学员分两组分别在每周一、周三晚上进行。理论培训包括腹腔镜手术前后围手术期相关知识等多方面内容，包含腹腔镜设备、能量器械、患者选择和术前评估等相关知识，腹腔镜手术的麻醉与体位、气腹建立、术中病理生理等相关知识，腹腔镜术后常规处理及术后并发症等内容。腹腔镜技能操作训练通过腹腔镜模拟训练箱和腹腔镜虚拟训练系统进行。教员在临床技能培训中心通过每周1 学时PPT 授课+2 学时操作训练的方式进行教学，课余自主训练时间通过学员自主预约方式进行。临床技能操作通过临床轮转期间进行腹腔镜阑尾切除术、胆囊切除术及腹腔镜下缝合打结等手术操作训练。

1.2.2 教学设备及师资力量

教学场地依托医院临床技能培训中心的专科手术模拟训练房进行理论授课和技能实践操作培训。实践技能操作培训使用10 台腹腔镜模拟训练系统（simbox trainer，北京贝思医疗公司）和1 台腹腔镜虚拟训练系统（LapMentor，以色列Simbionix）进行。腹腔镜模拟操作训练内容包括交替夹豆拾物训练、隧道穿绳模块，剪切剥离模块、3D 缝合打结模块和猪皮模型肠吻合五个任务模块组成，主要训练学员们的手眼协调、左右手配合、方位空间感和动作准确性规范性等能力。腹腔镜虚拟训练系统包括9 个子模块以及阑尾切除术、胆囊切除术和乙状结肠切除术三个虚拟病例场景模块内容。临床手术实践根据临床手术病例和手术室相关人员设备进行操作训练。

教学师资力量选取普通外科高年资主治医师及副主任医师组成，培训前均进行了FLS 课程理论内容及实践内容的统一相关培训，形成统一标准的PPT 培训课程教学内容、授课标准和考核标准。

1.2.3 考核标准

FLS 规范化培训考核分为理论考试和操作考核。理论考试通过闭卷考试方式进行，采用手机在线考试作答，限时45 分钟。题库中随机抽取单选50 题，不定项选择题25 题，满分100 分。腹腔镜技能操作考核包括模拟器考核和虚拟系统考核两部分。腹腔镜模拟器考核要求每位学员在模拟器上对5 个任务项目逐一进行操作完成，每个任务模块均有限时，其中交替夹豆10 分、隧道穿绳10 分，剪纸圈10 分、缝合打结20 分、肠吻合20 分，共70 分。腹腔镜虚拟训练系统考核20 分，总体评价10分，总分100 分。教员根据每位学员的动作要领、准确性、规范性、流畅性和完成度分别进行评价打分。临床手术操作考核通过真实手术台上的操作任务完成情况进行评价。在考核标准的制定上，使用统一标准的评分量表，既要包含操作动作的速度，又要重视动作的质量、准确性和流畅性。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，不符合正太分布的计量资料采用中位数（四分位间距）表示，采用Wilcoxon 符号秩和检验或Mann-Whitney U 检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

所有学员按照课程内容要求完成了FLS 规范化培训的必修课程学习，并全部进行了理论测试和技能实践操作考核。如表1 所示，84 名学员在培训前的理论考试成绩为63（22）分，培训后的理论考试成绩为76（14）分，培训前后比较考试成绩明显提高，差异有统计学意义（P＜0.001）；培训后的腹腔镜各项任务模块技能考试结果（交替夹豆、穿绳、剪纸圈、缝合打结、肠吻合、虚拟系统操作、整体评价）较培训前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 培训前后腹腔镜考核成绩比较[分，M（QR）]

3 讨论

尽管腹腔镜手术已成为目前外科手术的主要方式，但在我国医患环境的大背景下，刚进入临床的年轻外科住培医师对腹腔镜外科技术的学习和掌握却异常艰难，其理论知识及操作能力水平极差。根据我们的考察结果看，未参加培训的学员对腹腔镜外科相关理论基础知识的掌握明显不足，而腹腔镜手术的技能操作则几乎为空白。因此，探索和建立住培医师的FLS 规范化培训课程体系显得尤为重要。

在欧美许多国家，早已形成了规范化的FLS 培训考核体系以及技术准入制度[3]。腹腔镜模拟训练已被广泛应用于培训年轻的外科医生[4-6]。早在2004 年，美国胃肠内镜外科医师学会（Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons，SAGES）就颁布了FLS认证项目，用于评估外科医师腹腔镜手术的基础知识、手术判断和操作技能等相关知识，并被作为外科医师进入普通外科执业的必备前提条件。在我国，尽管目前国内很多单位开展了腹腔镜手术相关的培训课程，但仍存在随机性较大，课程内容不够系统规范，重技术操作训练而轻理论知识培训的现状，未形成统一规范化的FLS 培训体系和制度[2，7]。

我们认为，要想做好FLS 的规范化培训首先就必须要设计好培训项目的对象和课程内容体系，制定相应的标准及制度。我们的培训对象主要针对真正进入临床阶段的住培学员，相对于实习生及研究生，他们兴趣更大，热情更高，投入性更多，学教之间的互动性更好，更能按照要求完成培训课程，培训效果更为明显。我们的培训课程内容包括理论知识和技能实践操作训练两大板块，同时实操训练又涵盖了模拟/虚拟训练和临床实践手术几部分内容。研究认为，腹腔镜外科的规范化培训既要完成基础技能操作的训练，又尤其需要重视理论知识的培养。技术的进步源于理念的更新，只有将理论知识和技能操作培训有机的结合起来，做到理念和技术并重，才能在腹腔镜外科培训中达到更好的培训效果。

目前对于FLS规范化培训中理论授课需要多少学时，每个模拟培训模块多少学时，以及二者如何搭配，尚无统一的标准，文献报道也不尽相同[8-10]。我们认为，在每次技能训练课前行理论知识的讲解可以更好地让学员们了解腹腔镜手术的相关知识和操作要点，可以获得更好的训练效果。目前腹腔镜模拟教学已在很多医学院校及医疗机构广泛开展，能有效地帮助外科医师获得一定的腹腔镜手术技能，使其在进入临床训练后起点更高，临床表现更好，水平提升更明显，可以有效地缩短临床学习曲线，效果明显[11-12]。值得注意的是，在腹腔镜模拟器中训练的夹豆拾物、剪切剥离、缝合打结等几大任务模块，缝合打结需要花费的课时和精力最多，也是影响腹腔镜外科技术高低的关键，是技能培训中的重点和难点。我们的学员在完成了腹腔镜模拟器各大模块培训结束后效果明显，自信心明显增强。尽管如此，模拟器训练与真实手术的操作仍存在一定的差距，如视野空间感、真实感等。因此，我们也将腹腔镜虚拟训练系统加入培训内容当中，作为模拟器训练的补充，它除了可完成模拟器训练任务外，还带有不同的病例情景模块设置，真实感明显加强，并有自动反馈训练结果及报告生成，更能让学员们体会到腹腔镜真实手术的空间感受和魅力[13-18]。当然，真实的腹腔镜动物手术训练可能对培训会产生更好的效果，但这需要建立专门的腹腔镜动物手术室，经费及人员要求配置都极高，很难常规开展。因此，现阶段住培学员的腹腔镜技能操作规范化培训仍然是以模拟器为主，虚拟训练系统操作和模拟器下离体动物标本为辅。而真实手术台上动手机会训练的教学制度化则需要加强。

当然本研究尚存在一些不足。首先，由于学员人数以及培训场地设备的限制，目前我们仅针对了普通外科学方向的住培医师进行了培训，对于泌尿外科、胸外科以及妇产科等专业方向的住培医师尚未完全铺开。其次，在腹腔镜模拟器和腹腔镜虚拟训练系统培训任务中，存在训练设备较少，更新不足，可能会影响训练效果。同时由于我们的动物手术间刚刚建立，尚未对住培学员开放腹腔镜动物手术培训课程，可能会影响培训效果。再者，学员们在真实手术台上的训练，每位学员的动手操作机会仍然不平衡，可能会影响本研究的结果。最后，我们对每一期学员们在培训结束后的满意度调查，以及教学评价和意见建议反馈等方面的问题，仍然在不断的完善当中，希望能持续不断的提高培训效果。

总之，我们认为，规范化的FLS 培训作为住培医师规范化培训教学中的重要组成部分。想要做好外科住培医师的FLS 规范化培训，首先必须要有单位教训中心的强力支持，包括训练设备的购买升级以及训练场所的建立，其次要有专门负责培训的师资队伍建设，形成良好的培训制度。我们应积极探索和建立FLS 的规范化培训制度，努力提升外科住院医师的培训效果，为我国住陪医学教育的发展做出贡献。