案例教学法在中医肿瘤临床教学中的应用

从云 吴孝雄

中医肿瘤学是一门交叉性、实践性、操作性很强的临床学科，结合我科实习生的实际情况，传统理论教学容易出现理论基础不扎实、临床脱节、操作较差等不足。因此提高中医肿瘤临床带教效果、保证教学质量是临床医师不断摸索与完善的关键点。为了让本科实习生在短时间内掌握中医肿瘤辨证思维，熟悉中医治疗肿瘤与西医治疗相结合的良好切入点，显著提高中医教学质量，笔者科室从2019 年4 月开始对教学方案进行改革与探索，并借鉴其他学科教学法，认为案例教学（case-based learning，CBL）具有独特优势，而且应用率较高，因此在中医肿瘤临床教学中使用该模式[1]。文章针对中医肿瘤临床教学中开展的不同教学法进行研究，明确案例教学法的实施优势，为制定科学、可行的教学方案提供依据。见下述总结。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择2019 年4 月—2021 年1 月上海中医药大学附属第七人民医院肿瘤二科的实习医学生20 名，根据开展的教学方案不同，按照入科的时间顺序将其随机分为2组；对照组10 名：男生7 名，女生3 名，年龄23～25 岁，平均（23.9±0.29）岁，学历：都为本科；研究组10 名：男生8 名，女生2 名，年龄23～25 岁，平均（23.7±0.30）岁，学历：都为本科；各个小组基线数据加以比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）医学生具备一定的中医肿瘤医学基础知识；（2）医学生自愿参与本次研究；（3）医学生可接受问卷调查；剔除标准：（1）中途因病假、事假、外出学习等原因而退出的医学生；（2）不服从教学安排的医学生；（3）正处于休假的带教老师。

1.2 方法

两组医学生都在带教老师的指导下完成临床教学活动。带教老师先查阅文献资料，根据本科室的具体状况，共同制定科学、详细的教学计划，并设计教学效果评价的问卷调查表。再由资历相当的中医肿瘤临床带教老师分别对2 组医学生展开教学，教学前科室采取专题讲座、集体备课、研讨等方法对带教老师展开系统培训，以提高其对教学方法的理解，并掌握教学方法的应用，确保教学活动顺利开展。

对照组实施传统带教方案：带教老师安排学生参与查房，根据教学大纲为其授课，布置任务，掌握关于肿瘤方面的中医知识。

研究组开展案例教学方案：首先，带教老师根据科室的教学大纲制定教学内容的知识框架以及各章节的主要内容，并总结列出各堂课的主要知识点，明确教学目标，制定教学方案与考核评定方式与标准，再通过查阅文献资料、咨询专家等方式进行论证，确保教学方法可行。之后，在进行课堂教学的前1 周，教师整理教学线索，并综合考量护理实习生的学习能力，从简到难逐步进行理论知识授课。理论授课结束后，带教老师收集临床典型案例，具体内容包含病历介绍、问题导入、分析、学习要点、理解练习等。其次，开展案例教学：带教老师在授课前7 天，将相关资料发放给学生，并布置与教学内容相符的问题，让学生进行思考，查阅相关文件、与其他医学生探讨、询问带教老师以及互联网查询等方式。授课期间：带教老师根据案例针对性进行讲解，让学生对知识要点进一步掌握，引导学生对相关数据进行分析，诱导其发现问题，并根据因果关系推断问题，分析主次与相关影响因素以及各因素之间的关联性。带教老师充分引导学生进行思考，将相关理论知识进行结合，有效解决问题。在课堂结束前，带教老师将本节课重点内容进行总结，告知学生独立完成一份案例分析报告，发表自身见解。在实施讨论期间，带教老师对有独到见解的学生予以表扬及鼓励，激发医学生积极发言，多交流、多沟通。带教老师对学生各个案例分析报告的优点与缺点进行分析与总结。总之，授课期间带教老师遵守讲解-总结-分析，讨论时带教老师引导学生对问题展开思考-总结-分析；讨论结束后，带教老师对学生的问题进行思考与解答，并予讲解-总结-分析，纠正学生对问题错误的理解，直至其对问题无任何异议，并确保学生已对相关知识点完全掌握。最后，带教老师对学生的表现进行总结与评价，解疑学生困惑，确保学生对最佳解决答案达成共识。定期对学生进行理论知识考核与实践能力考核，根据考核成绩判定教学效果，调整教学内容与方向。

1.3 观察指标

观察指标：（1）教学完成后，考核学生的理论成绩与实践能力，每一项均为100 分，所得分值越高，代表学生能力越强。（2）问卷调查，让学术对案例教学质量进行评价，评估内容：自我能力是否提升、是否增强团队协作能力以及发现与处理问题能力、学习积极性是否提高、是否增强自我语言表达能力、总结能力、思维能力等。（3）出科考评成绩：于教学完成后，采取个体独立完成的方式组织学生进行统一考评，考评内容包括综合技能、病历书写、理论考核、实际操作、病情汇报，各项成绩为0～20 分，总共100 分，分别记录各项的成绩与总成绩。（4）最后，让学生对本次教学案例进行评价，采取不记名的方式，对教学方法、课程安排、课堂教学、课后作业等方面进行评价，总分100 分，根据评分结果进行判定，分为满意（≥90 分）、中立（60～89 分）与不满意（＜60 分），教学满意度为满意人数与中立人数之和占总人数的百分率。

1.4 统计学方法

使用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组、对照组理论成绩与实践能力评分的比较

研究组理论成绩与实践能力得分值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详细数据如表1。

表1 研究组、对照组理论成绩与实践能力评分的比较（分，）

表1 研究组、对照组理论成绩与实践能力评分的比较（分，）

2.2 研究组、对照组教学质量的比较

研究组医学生的自我能力、团队协作能力、发展与处理问题能力、学习积极性、自我语言表达能力、总结能力以及思维能力、理论能力相较于对照组得分更好，差异有统计学意义（P＜0.05），详细数据如表2。

表2 研究组、对照组教学质量的比较[名（%）]

表2（续）

2.3 研究组、对照组出科考评成绩的比较

研究组出科考核成绩中综合技能、病历书写、理论考核、实际操作、病情汇报的成绩与总成绩都高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详细数据如表3。

表3 研究组、对照组出科考核成绩对照分析表（分，）

表3 研究组、对照组出科考核成绩对照分析表（分，）

2.4 研究组、对照组教学满意度的比较

研究组教学满意度100.00%高于对照组60.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体见表4。

表4 研究组、对照组教学满意度的比较[名（%）]

3 讨论

目前恶性肿瘤已是我国居民死亡的主要原因，随其患病率不断攀高，中、西医的融合治疗成为我国防治该病的优势和特色[2]。中医药具有个体化辨证施治特点，对西医治疗具有增效减毒的优势，在肿瘤综合治疗中发挥重要作用，所以不论是中医还是西医医学生，不仅要学习现代医学的肿瘤知识，还要学习中医肿瘤病因病机、辨证论治和理法方药[3]。中医肿瘤学同时也是一门操作性强、实践性强的学科，其中涉及广泛的医学学科基础知识，对医学生的操作能力、思维能力以及医学理论知识等方面要求较高[4]。针对西医背景的实习生，进行中医肿瘤临床教学不能强输理论知识，应将理论知识与实践操作进行融合，以提高教学质量，提升实习生的学习效果。

全面、高效率的教学可调动医学生学习积极性，增强独立思考能力，提高思维判定力与理解力。传统带教内容较为单一，过于重视理论知识，多以带教老师为主，导致医学生的学习积极性与主动性降低，而且传统带教病例资源有限，实习时间较短，导致医学生的个人能力参差不齐[5]。CBL 是一种将理论与实践充分结合的互动教学法[6]。学科协作诊疗（multidisciplinary team，MDT）是现下针对该病治疗的最优选择，包括局部与全身治疗相结合，中医与西医治疗相结合，特别是中医如何与西医多种治疗方式紧密结合是当前中医肿瘤临床教学的难点[7]。CBL 以医学生为主体，结合实际典型案例，以问题为引导，在带教老师的参与下，指导学生将中医肿瘤知识与临床实践进行结合，有效解决问题，这对提高医学生自主学习能力等方面有着积极影响[8]。应用CBL 可达到开放性、互动性效果，通过对经典案例的分析，学生展开讨论，有目的性地查阅资料，不仅扩充了获得知识的途径，也增强了自习的自觉性与能动性，还能把抽象、难学的知识点简单化，可以更好让学生获得学以致用的能力，使其专业水平得到一定的提高。而中医教学的发展，各类新教学方法在课堂中已普遍应用，而带教老师对CBL 一直是认可与满意的[9]。

CBL 在中医肿瘤临床教学中优势性较强，可以更好的提高医学生的实践能力，优化个人辨证论治能力，对理论知识进一步理解与掌握，提高个人临床诊疗能力，改变带教老师与医学生之间僵硬的教学过程，让整个教学过程变得轻松、愉快、生动，拉近师生之间的关系[10-11]。同时对带教老师也提出了更高要求，要做到熟悉中医肿瘤学知识的相关内容，具有较高的教学水平及课堂调动能力，起到教学相长之效[12]。为进一步提高中医肿瘤临床教学质量与效果，需注意：CBL 中选择的案例非常重要，要有针对性、典型性，符合大纲要求，还要结合医学生的实践能力、知识结构，确保选题正确[13]。同时，带教老师一定要做好其他相关准备工作，掌握案例要点与有关资料，制定讨论计划，提前备课，确保案例教学顺利开展[14]。此外，在分析讨论环节，带教老师要以中医肿瘤的“整体观念”和“辨证论治”为指导，从中医、西医不同角度分析疾病，培养学生中西医结合治疗肿瘤的临床思维。

医案不仅是最好的教科书，更是中医临床实录，是中医诊疗思维的反映，多读医案有利于提高医学生的思维能力[15-17]。CBL 应用于中医肿瘤的临床带教，可调动学生积极性，培养中西医结合临床思维，促进知识更新，对形成中医肿瘤学特色教育具有重要作用。本研究对比传统带教方案（对照组）与案例教学方案（研究组）在中医肿瘤临床教学中的应用效果及对医学生的影响度，结果显示，研究组医学生在理论成绩与实践能力评分上均高于对照组，且自我能力、团队协作能力、发展与处理问题能力、学习积极性、自我语言表达能力、总结能力及思维能力均优于对照组，出科考核成绩中综合技能、病历书写、理论考核、实际操作、病情汇报的成绩与总成绩都高于对照组，提示案例教学方案对提高医学生的学习效果与考核成绩均有显著的促进作用，明显优于传统带教方案。研究结果还显示，研究组医学生对教学满意度高于对照组，提示医学生对案例教学方案的认可度与接受度均更高。因此认为，案例教学在中医肿瘤临床教学中的应用效果优于传统教学，能够显著提高教学质量，提升学生的学习效果。

综上所述，案例教学在中医肿瘤临床教学中可提高医学生的诊疗水平，增加个人综合能力，增强学习积极性，构建良好师生关系，提高教学质量与满意度，值得推广与应用。