肩袖损伤患者围术期疼痛管理困境的质性研究

刘子琴,程文丹,吕浩,王娟

(安徽医科大学第二附属医院骨科四病区，安徽合肥 230601)

肩袖损伤是骨关节外科常见疾患，且患病率与年龄相关，随着我国老龄化趋势加重，此类患者逐年增加[1]。关节镜下肩袖修复手术是主要的治疗手段，但术后普遍存在关节疼痛症状明显的问题，护理时面临疼痛管理困难的问题。本研究采用质性研究，依据扎根理论对肩袖损伤围术期出现疼痛管理困境的患者进行情境观察，同时进行半结构式深入访谈，总结和提炼主题，对导致这一现象的原因进行理论分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照目的抽样的方法，选取2020年3月～2021年2月间在安徽省某三甲医院骨关节外科行关节镜下肩袖损伤修复手术的15例患者为研究对象。纳入标准：①确诊为肩袖损伤，不合并其他损伤；②不合并其他严重疾病；③术后生命体征平稳，意识清醒，能顺利进行语言交流；④知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①术后有关节感染等严重并发症；②认知、交流障碍。选取病例数以访谈资料分析不再出现新的主题词为止，共访谈了15例患者，一般资料见表1。

表1 受访者一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法

严格按照《定性研究统一报告标准：个体访谈和焦点组访谈的32项清单》的要求进行研究设计[2]，采用半结构式访谈的方法收集资料。依据研究目的查阅相关文献，结合本学科护理特点，请相关专家提出讨论意见，拟定访谈提纲。先预实验性访谈2名患者，根据访谈过程和结果进行方案调整，确定访谈提纲：①您能谈谈您的手术经历和感受吗？②您现在有什么样的症状感觉？③您对目前状况的担心是什么？④目前状况对您的生活各方面产生哪些影响？⑤您是怎样来应对现在的问题的呢？⑥您期待家人和医护人员给予什么样的帮助？

术后1周内进行资料收集，为排除环境干扰因素，访谈地点统一为科室会议室。一对一访谈，全程录音，过程中注意患者回答问题时语气、表情、肢体动作等，及时做好记录并标记。每名受访者访谈时间控制在30～60 min。

1.2.2 资料分析方法

访谈结束24 h内，按照Colaizzi现象学分析法七个步骤进行分析[3]：①熟悉资料；②识别有意义的内容；③构建意义；④聚类主题；⑤进行详细描述；⑥产生基本结构；⑦验证基本结构。将提炼后的主题资料返回受访者处进行确认，以确保资料的准确性。

2 结果

通过分析，得出了肩袖损伤患者围术期出现疼痛管理困境的五个方面主题因素：

2.1 手术后的负面情绪

患者多因疼痛而就诊，期待手术能解除疼痛。P3(P3为表1中该编号的患者，下文表述方式雷同)“我决定做手术就是想把这个疼痛给治好了”；P8“人家都说手术后就不疼了，我也想应该是这样”。而手术创伤使疼痛在围术期内仍存在，易导致现实与期望值不相符。P1“本来是想手术后就不疼了，没想到更疼”；P2“这疼痛一点也没好啊，我感觉很麻烦”。尤其是部分患者因围术期的关节肿胀甚至感到手术后疼痛更为加重，而产生后悔情绪。P7、P15“我也知道正常手术后都会有疼痛，但这痛比以前更厉害了，我就怕这手术不起作用”；P12 “早知道这样就不做手术了”。疼痛的不良体验对神经内分泌等造成影响，导致日常活动减少、睡眠障碍、情感障碍[4]；P10“我这一段时间睡眠也不好，就感觉自己比较焦虑，也不想说话”；P5“我现在真的很烦，与其活受罪还不如死了算了”。预期过高和心理上的准备不足，会造成普遍的失望、后悔、焦虑甚至抑郁情绪，不利于对疼痛的管理和疾病的康复。

2.2 对功能锻炼存在矛盾心理

肩袖损伤术后进行关节功能锻炼，是重要的治疗内容[5]。而手术应激导致关节的肿痛，往往会限制患者的活动意愿。P9“都肿成那个样子还要我动，我不敢动，太疼了”；P2、P14“我动一点点就疼得好厉害，这怎么能坚持”。而治疗过程中，医护往往会告知功能锻炼的重要性，患者常产生矛盾和焦急的心理。例如，P7“我也知道要活动啊，不活动关节废掉了怎么搞”，“我觉得还是等等再说吧，什么时候不怎么疼了我再锻炼”；亦或担心功能锻炼会导致其他问题而不敢活动，例如，P8“我就担心活动会把肌肉再撕开了，那手术可就白做了”。

2.3 对止痛药物副作用的担心

围术期药物镇痛是处理此类症状的常用方法，但部分患者的药物作用效果不明显或作用时间较短，导致患者对药物止痛的信心不足。例如，P10“我不知道为什么止痛药对我好像不管用”，P6“止痛针对我有时有用，有时又没用”。肩袖损伤患者多有长时间服用镇痛药物的病史，会导致恐惧和担忧，担心药物副作用造成不良后果，从而降低了患者使用镇痛药物的主观意愿。例如，P9“用多了我不敢用了，我怕会打上瘾了”；P5“他们都说药用多了不好，我就不想用了”；P11“我不想打针，但好像也没有什么其他有效的止痛办法”。

2.4 对家庭和医护支持的认知不足

肩袖损伤患者病程较长，可达数月甚至数年，给个人和家庭均带来多方面影响。围术期疼痛造成的困境会带来照护上的压力，甚至面临家人的埋怨，认为他们不配合治疗，对疼痛不愿意忍耐。而家人的不理解则加重了患者的不良感受，例如，P4“我是真的疼啊，不在他们身上不知道我的感受”；P9“我认为医生护士他们的要求过高，应该慢慢来，况且他们也说这样那样的有风险”。

2.5 不正确的自我管理现象

对治疗丧失信心，以及缺乏正确的沟通，会导致自我管理现象的发生，这其实是一种心理逃避措施，不愿在医护的监督下进行功能锻炼和疼痛管理。例如，P3“我现在就看情况，行我就动一动，不行我就不动了”；P10“我感觉按照我自己的办法要好一些”；P6“我想早点出院，回家我自己慢慢搞”。在医护指导下的慢病自我管理是重要的治疗延续方式，但依据患者经验和自我意愿的自我管理则往往是脱离护理原则和治疗方案的，具有较大的潜在危害和风险。

3 讨论

3.1 有效控制负面情绪的产生因素

负面情绪的产生一是源于疼痛本身，二是来自于过高期望后的失落感[6]。从本研究看，肩袖损伤患者往往存在对手术疗效预期过高，对手术恢复过程的困难估计不足，从而产生失望、后悔、焦虑、抑郁等负面情绪，是导致疼痛管理困境发生的重要原因。负面情绪不仅造成机体机能受损，同时还会破坏患者的社会和家庭关系[7]，对康复过程造成不利影响。为此，需要医护人员对患者进行认知上必要的正向引导和干预，其中，引入基于系统化康复理念为导向的护理干预，有助于改善患者的肩关节功能，且能极大地缓解其焦虑、抑郁情绪[8]。借助于加速康复外科理念，鼓励患者术后早期活动与分阶段进行系统康复功能锻炼，实施专业化、系统化围术期护理流程的优化，可加速关节功能的恢复，提振患者的信心[9]。

3.2 避免不正确自我管理的发生

正确的自我管理是指在医护的指导下患者能积极主动参与到疾病的康复治疗过程中，从而对疾病的康复起到积极的效果[10]。但脱离医护指导的自我管理现象则是患者的一种自我保护行为，存在很大的康复盲区和潜在风险，需尽量避免。本研究表明，治疗的要求和患者自身的承受能力之间存在差距，导致抵触情绪后发生自我管理现象，也是导致疼痛管理困境出现的重要因素之一。研究表明，疼痛强度和害怕疼痛加剧的恐惧心理会影响患者对疼痛的自我管理，从而出现躯体活动受限的自我逃避现象[11]。良好的医、护、患伙伴关系可作为有助于增强患者自我管理能力提高的临床实践，护士是慢性疼痛自我管理中的重要角色，其专业知识和沟通能力是建立良好伙伴关系的重要因素[12,13]。

自我管理中重要的内容是康复锻炼，而肩袖损伤患者术后康复锻炼的依从性总体为中等水平。医护对于康复锻炼的指导至关重要，临床上建议通过循序渐进增加动作难度、增加康复人员支持、完善宣教资料等方式提高患者康复锻炼依从性[14]。需做到因人而异，不可墨守成规。

3.3 加强疼痛过程的管理

无论是物理治疗还是药物镇痛，目的是消除疼痛的结果，而对于疼痛的起因、发生发展的过程缺乏有效的管理流程，或者是缺乏先验性的预防措施，导致疼痛的发展难以及时得以控制。从本研究对疼痛管理困境患者的分析中，可见医患双方都忽视了疼痛进展的过程，心理准备不足或措施选择不当，处理较为困难。而另一方面，患者会努力试图向医护人员表明其疼痛的程度，而这种“过度”的表达会干扰疼痛管理的方式和效果。其中很重要的原因在于，医护基于疼痛治疗的规则流程关注对疼痛程度的评估，而忽略了对疼痛发生过程的追寻。由此提示临床，在疼痛管理策略上要进行适当的改进和调整，不建议过多地对患者应用疼痛程度评估量表等暗示性活动，易引发焦虑失望等负面情绪，不利于疼痛管理。