不同剂量瑞芬太尼对腰椎手术中感觉及运动诱发电位的影响

刘乐义，严俨，曹辉

(芜湖市中医医院麻醉科，安徽芜湖 241000)

近年来，感觉诱发电位(sensory evoked potential,SEP)和运动诱发电位(motor evoked potential,MEP)监测凭借抗干扰性强、敏感性高，能较好地反应脊髓功、神经能完整性等优势，获得了广泛运用，但准确性可能受到麻醉方式、麻醉药物、药物剂量等的影响[1]。瑞芬太尼(remifentanil,REM)复合吸入七氟烷麻醉是腰椎手术较为常用的麻醉方式，本研究探讨不同剂量REM对腰椎手术中SEP、MEP的影响，为腰椎手术SEP、MEP监测时麻醉用药方案、剂量选择以及术中处理等提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2019年10月～2022年3月收治的80例腰椎手术患者，术中均采用REM复合吸入七氟烷麻醉，采用随机数字表法分为三组，术中REM维持剂量分别为0.2、0.4、0.6 μg/kg·min，设为0.2REM组(27例)、0.4REM组(27例)、0.6REM组(26例)。三组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组一般资料比较

纳入标准：腰椎手术患者，涉及腰椎退行性疾病、腰椎创伤等；采用REM复合吸入七氟烷麻醉；术中进行SEP和MEP监测；BMI为 19～28 kg/m2；ASA分级 Ⅰ级～Ⅱ级；无神经肌肉传递功能障碍性疾病。排除标准：合并脑血管、外周神经等其他疾病引起的运动、感觉障碍；合并精神疾病；严重脊髓损伤患者。

1.2 研究方法

所有患者均采用REM复合吸入七氟烷麻醉。连接多参数监护仪，入室后充分进行喉部表面麻醉，纤支镜引导下给予气管插管，采用常规顺苯阿曲库铵、咪达唑仑、芬太尼进行麻醉诱导，插管完成后接麻醉机进行机械通气，打开七氟烷挥发罐，调整七氟烷吸入剂量维持在0.5 MAC。随后REM恒速泵入进行麻醉维持，0.2REM组、0.4REM组、0.6REM组术中REM维持剂量分别为0.2、0.4、0.6 μg/kg · min。采用神经电生理检测仪进行SEP和MEP监测，选择左侧下肢。SEP：将刺激电极置于胫后神经处，记录电极置于头顶正中点(Cz)前2 cm处，参考电极放于额中点(Fz)，Cz、Fz分别为负极、正极，刺激强度20～40 mA, 频率2.1～4.7 Hz，叠加100次，记录P40潜伏期、P40-N55波幅及波形分化程度。MEP：刺激电极置于头部C3/C4、Cz处前2 cm，分别为正负极，记录、参考电极均置于足拇展肌，刺激电压100～200 V，频率500 Hz，电压刺激5串，时间0.1～0.5 ms，手术期间刺激强度、时间恒定。

1.3 观察指标

采用多参数监护仪记录三组患者插管前(T0)、插管即刻(T1)、REM泵注5 min(T2)、10 min(T3)和15 min(T4)时的平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)；采用神经电生理检测仪记录各时间点SEP、MEP波幅与潜伏期[2]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 三组MAP、HR比较

T0、T1时，三组MAP、HR差异无统计学意义(P>0.05)；随着REM的持续泵注，0.6REM组T2、T3、T4时的MAP、HR显著低于0.2REM组(P<0.05)，见表2。

表2 三组MAP、HR比较

2.2 三组SEP、MEP波幅与潜伏期比较

0.2REM组T1～T4与T0时比较，SEP、MEP波幅与潜伏期差异不显著(P>0.05)；0.6REM组、0.4REM与0.2 REM组比较，T2～T4SEP、MEP波幅降低，潜伏期延长(P<0.05)，见表3。

表3 三组SEP、MEP波幅与潜伏期比较

3 讨论

REM复合吸入七氟烷麻醉是脊柱外科手术常用的麻醉方式，选择七氟烷是因为其对诱发电位波幅的影响较轻，报道称，七氟烷呼气末浓度≤1.0 MAC时对SEP和MEP波幅及潜伏期的影响较轻，因此本研究选择了调整七氟烷吸入剂量维持在0.5 MAC[3]。同时，为了排除肌松药物对监测的影响，在麻醉诱导及维持时，为了避免使用肌松药，本研究采用喉部表面麻醉加纤支镜下插管，麻醉诱导仅使用短效的咪达唑仑与REM，使监测基础值更有意义[4]。在探讨不同剂量REM对腰椎手术中SEP和MEP监测的影响时，0.2～0.6 μg/kg·min是常用的维持剂量，因此选择了REM维持剂量分别为0.2、0.4、0.6 μg/kg·min进行比较。结果显示，随着REM的持续泵注，0.6 REM组T2、T3、T4时的MAP、HR显著低于0.2 REM组(P<0.05)，提示相较于0.6 μg/kg·min，0.2 μg/kg·min的REM维持剂量对术中血流动力学更加平稳。其主要原因在于，瑞芬太尼镇静效果、不良反应均与剂量联系紧密相关，剂量增加可导致低血压、心动过缓等不良反应[5]。

SEP主要评估脊髓后索的感觉传导，但单独使用时可能有假阳性的出现；MEP 主要评估脊髓前索运动传导，通常不用于单独监测；因此SEP和MEP监测常联合使用。本研究结果显示，0.2 REM组T1～T4与T0时比较，SEP、MEP波幅与潜伏期差异不显著(P>0.05)； 0.6 REM组、0.4 REM组与0.2 REM组比较，T2～T4时的SEP、MEP波幅降低，潜伏期延长(P<0.05)，说明在腰椎手术中SEP和MEP监测时，REM 0.2 μg/kg·min对SEP、MEP波幅、潜伏期影响较轻，0.4、0.6 μg/kg·min则会影响监测。主要考虑与高剂量REM导致术中血氧饱和度不稳定、脑供氧下降，导致脑部代谢发生变化，进而影响术中SEP和MEP监测[6]。另有学者认为，高剂量REM可对脊髓神经元产生抑制作用，可能是影响SEP和MEP监测的又一重要原因。既往研究表明，脊髓灰质损伤模型中的Mu阿片受体(Mu opioid receptor,MOR)微小RNA表达下降，但加入MOR激动剂后，异常运动神经元减少，推测阿片受体水平与脊髓神经元功能有直接关联，但具体机制有待进一步研究[7-8]。另外，吸入七氟烷复合高剂量REM产生的镇静效应，产生了对大脑皮层的抑制作用，从而也可能导致SEP和MEP潜伏期延长、波幅降低等情况出现[9-10]。