经椎板下内窥镜在腰椎侧隐窝狭窄症减压治疗的运用价值

欧阳利云，唐颖，上官文峰，刘成业

(洛阳东方医院骨科，河南洛阳 471003)

老年人由于腰椎退变、慢性劳损等易发生慢性退变性腰椎管狭窄症，经保守治疗无效者，需开展手术治疗[1]。经皮椎板间入路经皮内镜下椎管减压术在侧隐窝狭窄、中央椎管狭窄中具有良好的运用效果，本研究在该入路的基础上优化内镜下关节突内侧切除方法，并进行黄韧带整块切除，以获得内镜下高效的骨性及软性侧隐窝狭窄减压[2]。现纳入45例腰椎侧隐窝狭窄症患者，采用经椎板下内窥镜椎管减压治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2016年2月～2018年5月我院收治的45例腰椎侧隐窝狭窄症患者，男24例，女21例；年龄54～75岁，平均(64.32±5.04)岁；L4-5狭窄31例，L5-S114例，均接受经椎板下内窥镜椎管减压治疗。纳入标准：单节段病变；患病节段棘间隙压痛，伴患侧放射性痛；经3个月以上的保守治疗症状未见显著改善；排除标准：双侧均有神经根性症状；患病节段失稳；合并退变性侧凸或腰椎骨折史；多节段患病；合并腰椎感染、结核、肿瘤等其他疾病。

1.2 手术方法

患病节段患侧棘突间隙旁开7 mm左右纵行切口，逐层打开皮下组织。工作套筒置入至椎板间隙黄韧带表面，持续冲洗术野；“C”臂正位透视定位椎板间隙，侧位透视明确工作套管与椎间隙解剖关系；透视观察并调整工作管道，直至内镜正对黄韧带，采用射频电极对黄韧带表面的脂肪组织、纤维进行小心清理，使黄韧带显露。若椎板窗狭小，可使用髓核钳对关节突关节进行充分显露，磨钻将关节突关节内缘部分磨除进行椎板窗扩大。内镜监视下采用磨钻先由棘突根部向外磨除患病节段上位椎板下缘3 mm左右，随后进行下关节突内侧缘磨除，显露深部上关节突约3 mm，此时上关节突处于黄韧带、下关节突之间；再采用相同步骤进行下位椎板上缘、上关节突基底部处理，工作管道向关节突方向倾斜，上关节突内侧进行逐步磨除，直至黄韧带表面只有薄皮质骨残留。蓝钳由内向外对黄韧带咬开，咬开幅度至关节突关节内缘，椎板咬骨钳咬除黄韧带表面薄皮质骨残留，使黄韧带外侧缘暴露。关节突内缘黄韧带采用神经剥离子仔细剥离，避免残留。采用髓核钳对切下的大块黄韧带进行摘除，显露神经根、硬膜囊。根据神经根走向运用椎板咬骨钳将上关节突内侧咬除，向外侧将神经根外缘显露，尾侧至显示椎弓根内壁。若存在椎间盘突出，可采用神经剥离子进行粘连神经根的松懈，根据突出类型旋转工作套管对神经根进行保护，经腋下、肩上进行病变组织显露，摘除髓核组织，探查减压效果后进行纤维环成形。拔出工作套管后采用可吸收线逐层进行皮内缝合，并覆盖敷料。术后当天可下床，术后2个月内均坚持佩戴腰围。

2 结果

45例均顺利完成治疗，手术时间(60.90±13.05)min，术中透视(4.55±1.04)次，住院时间(6.07±1.38)d；术中1例硬膜囊破裂，术中完成修补，术后2例出现间歇性腰痛，未做特殊处理后自行缓解，术后6个月1例发生腰椎间盘突出，接受椎间融合内固定术后康复良好；术后3个月以及末次随访时、下肢、腰部VAS评分以及ODI指数较术前均明显下降，末次随访时各项评分较术后3个月更低(P<0.05)，见表1；直至末次随访，按MacNab疗效标准评价，优良率达到91.11%。

表1 手术前后功能症状指标比较

3 讨论

有学者认为老年侧隐窝狭窄症关节突关节增生内聚以及黄韧带肥厚是两大重要致病原因[3]，因此，对上述致压因素的去除是获得良好减压效果的关键。本研究通过优化内镜下关节突内侧切除方法，并进行黄韧带整块切除，获得了良好的减压效果。对45例腰椎侧隐窝狭窄症患者进行手术后，获得了91.11%的优良率，术后3个月以及末次随访时，下肢、腰部VAS评分以及ODI指数较术前均明显下降(P<0.05)，提示疼痛症状及功能障碍术后逐步得到好转，近期疗效确切。

既往在内镜下进行骨性侧隐窝狭窄减压时，主要采用高速磨钻直接磨除内侧关节突关节以及椎板部分骨质，但内镜下难以整体辨别受压神经根以及患病节段关节突关节，难以把控磨除骨量，无法做到针对性减压。本研究在内窥镜辅助下做到了骨性侧隐窝的精准减压，即黄韧带切开之前，先将椎板、内侧关节突关节磨除3 mm左右；黄韧带切除神经根得到清晰显露后，沿其走向对内侧关节突关节进行磨除减压，解除神经根的骨性致压物，进行骨性侧隐窝狭窄的精准减压[4]。术中未发生磨钻引起的严重神经根、硬膜囊损伤，其原因在于，在黄韧带浅面开展磨钻操作，能够起到一定的硬膜囊、神经根保护作用。本研究经患病节段上下位椎体边缘以及关节突关节内缘将黄韧带切开，提高了黄韧带切除效率，对黄韧带肥厚者可单次切除，黄韧带切除面积较小于椎板窗面积，避免了既往椎板咬骨钳对黄韧带反复咬切的缺点，提高了手术效率[5]。

工作管道置入位置的准确性是顺利完成各项减压操作的关键。因此，应结合术中“C”臂透视影像，对工作套管的角度、深度进行适当调整，选择肥厚的黄韧带作为内窥镜下的解剖标志。但也需注意，部分椎板窗可能存在严重狭窄，工作套管进行黄韧带显露时难度较大，此时解剖标志可选择关节突关节内缘，先切除内侧关节突关节、椎板的部分骨质，再进行肥厚黄韧带处理[6]。进入椎管后影响手术视野主要是椎管内出血，可选择射频电极电凝进行预止血，尤其对于跨于硬膜囊、神经根等重要结构表面的炎性血管，电凝时电极头需与血管背侧壁紧贴，减少神经根、硬膜囊损伤风险[7]。