全内镜椎间盘摘除联合纤维环缝合治疗非包含型腰椎间盘突出症

刘羽，李鹏

(南阳医学高等专科学校第一附属医院骨科，河南南阳 473000)

全内镜椎间盘摘除术是近年来腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)较为热门的治疗术式，但无论是经椎间孔入路还是经椎板间入路，对于非包含型LDH而言，术后均会遗留纤维环破裂口，炎性介质经破裂口向椎管内渗漏，造成化学性神经根炎，导致症状残留；环破裂口愈合不良，残留髓核组织再次突出至椎管，导致LDH复发[1-2]。我院近年对非包含型LDH采用全内镜椎间盘摘除治疗，术中联合纤维环缝合处理，取得了良好的近期疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2018年2月～2020年4月我院38例非包含型LDH患者，男22例，女16例；年龄42～73岁，平均(53.81±4.91)岁；病程14～49个月，平均(29.13±5.04)个月；患病节段：L3-44例，L4-524例，L5-S110例；脱出型25例，游离型13例。

纳入标准：诊断为非包含型LDH；保守治疗>3个月,无显著好转；无明显的纤维环钙化或骨化。排除标准：椎间失稳；椎管骨性狭窄；髓核摘除后纤维环严重缺损(>10 mm)；合并结核、肿瘤等其他腰椎疾病；既往有腰椎创伤史或侵入治疗史。

1.2 治疗方法

4例L3-4、24例L4-5突出患者采用经椎间孔入路。腰椎后路手术，“C”臂透视辅助经右侧后外侧穿刺，建立皮肤-右侧椎间孔通道，进行椎间孔扩大成形。全内镜辅助下显露突出椎间盘，沿纤维环破裂方向，将后纵韧带及纤维环切开，髓核组织显露，取出椎间盘内游离、松动的髓核；将纤维环破裂口充分暴露，方便镜下缝合。先将纤维环缝合器头部弯针置入破裂口内侧的纤维环与后纵韧带，并向外侧纤维环缓慢靠近；直针头置入破裂口外侧纤维环，双侧纤维环采用缝线贯穿，缝线打结，内镜观察明确缝合确实后，剪除多余缝线，再次探查确认髓核摘除、神经根彻底减压后，手术结束。10例L5-S1突出患者采用经椎板间隙入路，消毒、铺巾等同经椎间孔入路一致。透视定位L5-S1椎板间隙，常规消毒、铺巾，作纵行切口，逐层分离后采用软组织扩张器进行多裂肌分离，直至S1椎板上缘，沿扩张器置入工作套管、内镜，全内镜下将黄韧带切开，显露神经根，参考髓核突出位置确认摘除椎间盘的方式，先显露脱出于左侧S1神经根腋部的髓核组织，完整摘除；再显露突出于左侧S1神经根肩部的髓核组织，并摘除；彻底清除椎间盘内游离、松动的髓核组织。经椎板间隙全内镜下缝合纤维环，内镜下将纤维环破裂口充分显露，分别在破裂口两侧的健康纤维环及后纵韧带上缝合锚定线，两侧缝线进行对合打结，内镜观察明确缝合确实后，剪除多余缝线，再次探查确认髓核摘除、神经根彻底减压后手术结束。

1.3 观察指标

随访12个月以上，平均(20.38±3.01)个月；记录术中及并发症发生情况，术后3个月、12个月时采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[3]、VAS评分评价临床症状及体征改善情况，末次随访时采用改良MacNab标准评价手术满意度。

1.4 统计学分析

2 结果

所有患者均顺利完成手术，手术用时(48.85±6.01)min，住院时间(4.29±0.71)d，无继发神经损伤、脑脊液漏等并发症；术后1例残余症状，给予消炎、镇痛药物治疗后，症状有所缓解；直至末次随访无病例复发。术后3个月、12个月时，ODI指数、VAS评分均显著低于术前，且术后12个月显著低于术后3个月(P<0.05)，见表1。末次随访时采用MacNab标准评价疗效，手术优良率为94.74%，其中优20例，良16例，可2例。

表1 手术前后功能指标比较

3 讨论

非包含型LDH因纤维环存在破裂，可导致髓核组织移位、游离，可能激发并加重椎间盘周围组织的炎症反应，阻碍椎间盘的修复作用，因此，保守治疗效果较为局限，病情反复或呈进行性加重，临床治疗较为棘手[4]。全内镜椎间盘摘除是近年来LDH治疗的热门微创术式，已成功用于非包含型LDH，但有报道显示，LDH术后复发与突出部位的纤维环破裂及破裂程度有关，脱出型、游离型等非包含型LDH是术后复发的常见类型，因此，术中进行纤维环缝合对于降低其术后复发风险具有重要意义[5-6]。

本研究显示，手术用时(48.85±6.01)min、住院时间(4.29±0.71)d，说明全内镜椎间盘摘除技术手术时间短、术后康复快，符合微创理念；术后3个月、12个月时ODI指数、VAS评分均显著低于术前(P<0.05)；末次随访时优良率为94.74%，无继发神经损伤、脑脊液漏等并发症；术后1例残余症状；直至末次随访无病例复发。结果提示，全内镜椎间盘摘除联合纤维环缝合治疗非包含型LDH近期疗效确切，并发症发生率以及复发率较低。纤维环缝合有以下作用[7-9]：①闭合纤维环破裂口，能够减少术后因腰椎活动或负重等引起的近期椎间盘突出复发。②生物力学研究显示，缝合纤维环后，生理载荷下不会出现纤维环缝线切割或缝线断裂，三维运动测试下缝合部位能够承受多种条件下的生理载荷强度。③纤维环破裂口缝合后，能够减轻术后破裂纤维环对神经造成的机械刺激，降低术后症状残留发生率。④缝合纤维环破裂口，能够减少炎性介质经破裂口向椎管内渗漏，减轻化学性神经根炎症。

全内镜下纤维环缝合技术面临器械及技术等多重挑战。器械方面，不能选择过细的缝合器工作部，头部双针间应保持一定的距离，降低缝合后纤维环撕裂风险[10]。技术方面，L3～L5LDH患者，经椎间孔进入减压方向不与纤维环垂直，纤维环对合缝合难度较大，因此采用拉拢后纵韧带中央部覆盖裂口外侧纤维环进行单针重叠缝合，提升缝合质量；但L5-S1LDH患者采用椎板间隙入路，该入路下虽然缝合器垂直于纤维环，但因纤维环裂口周围较为薄弱，单针缝合可能因附着点薄弱导致缝合失败，因选择双针缝合，在裂口两侧相对健康的部位分别缝合锚定线，再对合打结，提高缝合质量[11]。