椎间孔入路与椎板间入路脊柱内镜手术对腰椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄的临床疗效分析

黄震，张亮，陈杰，韩森东，胡元斌

(1.扬州大学医学院，江苏扬州 225009；2.东南大学附属中大医院江北院区骨科，江苏南京 210000；3.江苏省苏北人民医院脊柱外科，江苏扬州 225001)

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见疾病，发病率呈增长趋势[1]，病变椎间盘膨出压迫神经，周围韧带松弛、黄韧带肥厚、椎体边缘骨质增生等代偿性病理变化会导致腰椎管狭窄，侧隐窝狭窄是腰椎管狭窄最为常见的一种[2-4]。本研究通过对经椎间孔和经椎板间两种入路脊柱内镜手术治疗腰椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄的疗效并进行对比分析，以期为临床提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该院自2017年1月-2020年10月住院治疗的腰椎间盘突出症合并单侧隐窝狭窄135例患者，其中男72例，女63例；年龄37～76岁，平均(52.7±4.6)岁。根据手术入路不同，分为椎间孔组和椎板间组：椎间孔组74例采用经椎间孔入路内镜手术治疗；椎板间组61例采用经椎板间入路脊柱内镜手术治疗。

1.2 手术方法

经椎间孔入路：常规术前准备，采用俯卧位，保持腰椎中立、患者俯卧于弓形架上，使腰椎后凸，悬空腹部，1%利多卡因局麻，C臂透视下克氏针定位，于右侧椎旁后正中线10～14 cm处进针。透视引导下，置穿刺针于对应节段间隙，沿穿刺针导入导丝、导杆及套筒，置入环锯将部分上关节突锯除、扩大椎间孔。退出环锯、置入椎间孔镜，镜下打磨关节突及椎体后缘增生骨质，清除部分黄韧带，暴露突出间盘及增生关节突，充分减压侧隐窝，使用髓核钳摘除突出的髓核组织，采用射频消融行纤维环轴索成形，退出椎间孔镜及工作通道，冲洗止血，关闭切口。

经椎板间入路：常规术前准备，患者屈髋、屈膝俯卧位，腰椎中立、俯卧于弓形架上，腹部悬空，采用基础麻醉+局麻，C臂透视下克氏针定位，于病变侧椎旁距后正中线2.5cm处进针，透视引导下置穿刺针于目标间隙内，沿穿刺针导入导丝、导杆及套筒，套筒置入内镜，镜下射频消融去除椎板周围软组织并显露椎板及间隙，镜下打磨椎板，咬除上椎体下关节突、下椎体上关节突以及椎板并开窗，清除椎管内脂肪、部分黄韧带及增生骨质等致压物。侧隐窝充分减压后，摘除突出的髓核组织和椎间盘组织，使神经根充分松解，冲洗止血，关闭切口。

1.3 观察指标

记录患者透视次数、检查情况、手术时间等，以及患者术前和术后1个月、6个月的VAS评分、ODI指数。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS20.0软件进行分析，计数资料采用x2检验；计量资料采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的年龄、性别、病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组患者术后1个月、6个月的VAS评分和ODI指数均较术前明显降低(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。椎间孔组的手术时间明显长于椎板间组(P<0.05)，手术透视次数明显多于椎板间组(P<0.05)，见表3。

表1 两组一般资料比较

表2 两组患者手术前后的VAS评分和ODI指数比较

表3 两组患者手术情况比较

3 讨论

本研究两组患者术后1个月和6个月ODI指数及VAS评分较术前均显著降低(P<0.05)，但组间比较无明显差异(P>0.05)，提示两种手术入路方式均有明显的临床效果，且较为相近。椎间孔组术中透视次数、手术时间均多于椎板间组(P<0.05)，这是因为经椎间孔入路手术的侧方入路解剖结构复杂，手术操作难度大、要求高，为了精准的靶点穿刺，需多次调整，手术透视次数增加，相应也延长了手术时间。另外，在环锯旋转削切下椎体上关节突部分时，为了增加手术安全性、防止损伤下方神经根，也需要增加透视次数，延长了手术时间[5]。椎板间入路与传统开放手术入路一致，临床医生对该入路解剖更加熟悉，尤其是对于一些高髂嵴等特殊解剖更合适，手术无需切除椎板、关节突等，通过椎板间隙从椎管后方直接到达髓核组织，能够避免对椎间孔骨质的磨损、椎旁肌肉的损伤和神经根的刺激，仅需选择性地咬除椎板下缘，保留小关节的骨性结构，减少了对腰椎稳定性的破坏，有利于维持脊柱的稳定。由于椎板间入路更符合临床医生的手术操作习惯，镜下视野容易辨认，能够更有效地切除椎管内突出的椎间盘组织，减少术中出血量和透视次数，从而减少了手术时间[6]。

术中应注意，腰椎间盘突出症伴侧隐窝狭窄患者的神经根压迫程度更甚于普通的腰椎间盘突出症。在髓核减压的同时需行侧隐窝扩大成形操作，以免神经根减压不到位引起症状改善不足或术后复发。在椎间孔入路内镜手术时，镜下可利用磨钻或环锯对狭窄的椎间孔作扩大成形，将关节突腹侧下方的骨质磨除，以便于工作通道深入至椎管内侧，从而扩大手术操作范围，实现神经根的全程减压。在椎板间入路时，可先将部分椎板和内侧关节突磨除，将黄韧带止点显露，切除黄韧带、显露神经根，并沿神经根作全程减压，可实现骨性侧隐窝的彻底减压。应注意，若患者硬膜囊较宽，术中还需切除更多的关节突骨质，方可使工作通道抵达神经根腋下、处理腹侧的致压因素。此外，椎板间入路还应注意以下方面：①若黄韧带过于增厚，可作多次分层切除。②若椎板窗存在严重狭窄，可将部分关节突关节及椎板的骨质切除，然后再切除黄韧带。此外，黄韧带切除可引起血管出血，出现视野不清情况，此时可加大生理盐水的冲洗压力，以保证术野清晰。③老年患者较常见神经根与周围组织的粘连，镜下操作应注意辨清结构，以免神经根误伤。