Avenue®-L侧路腰椎椎间融合系统在单节段腰椎间盘退行性疾病中的临床观察

陆琳松，孙治国，徐阔，王浩

(新疆维吾尔自治区人民医院脊柱二科,乌鲁木齐 830001)

与前路、后路或椎间孔入路等传统的腰椎融合术相比，斜外侧椎间融合术(oblique lateral interbody fusion,OLIF)通过腹膜后血管鞘和腰大肌前缘间的生理间隙进入，更为微创；且可直接处理椎间盘组织，对椎管内的脊髓和神经根无骚扰，更好地保护了脊柱后方的生理结构；植入融合器时能更多地与上下终板接触，增加了融合器的支撑强度及融合率[1]，但常需增加后路椎弓根系统内固定，增加了创伤性、出血量和医疗费用和住院时间等[2-4]。近来，美国捷迈邦美公司改良设计了Avenue®-L侧路腰椎椎间融合系统，手术入路与OLIF基本一致，使得侧路融合操作更为简便，配合VerteBRIDGE嵌片增加了术后初始稳定性，减少了后方椎弓根系统的固定。本研究旨在探讨在单节段腰椎退行性疾病治疗中，Avenue®-L侧路腰椎椎间融合系统的治疗的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月～2019年10月期间在我院诊断为单节段腰椎退行性疾病患者32例，纳入标准：①椎间盘源性腰痛；②腰椎滑脱(I度)；③腰椎不稳定；④站立时症状加重，卧床后症状缓解80%以上者；⑤保守治疗3个月以上无效者；⑥可耐受手术，并同意手术治疗。排除标准：①腰椎中央椎管狭窄严重；②侧隐窝骨性压迫狭窄；③存在腰椎发育性椎管狭窄；④腹部血管鞘与腰大肌间隙不足者；⑤相邻椎体存在感染者；⑥严重骨质疏松；⑦腰椎肿瘤、结核；⑧节段性腰椎椎间隙感染；⑨严重的抑郁状态或心理疾病。

32例中，男14例，女18例；年龄37～73，平均(57.2±12.3)岁；诊断椎间盘源性腰痛10例，腰椎轻度滑脱伴或不伴节段性不稳定22例，手术节段L3-48例，L4-524例，所有患者均有不同程度腰痛症状，伴或不伴有下肢根性症状。

1.2 手术

手术由同一高年资主任医师完成。患者入院后，依据影像学检查结果，合理规划手术路径。全麻，右侧卧位，左侧入路，稍屈髋、屈膝，松弛腰大肌，双下肢之间放软垫，固定体位。在目标椎间盘投影中点向腹侧作长约5 cm切口，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，进入腹膜后间隙，沿背侧腹壁显露至腰大肌，沿腰大肌表面向腹侧分离，推开腹膜外脂肪，显露腰大肌前缘。暴露目标椎间盘并将探针插入其中，尽量放置在椎间盘中1/2位置，利于后期操作，注意避开和保护交感链神经。确认拟手术椎间隙，植入专用通道，尖刀切开纤维环，将椎间盘组织与上下终板分离，去除所有由前至后的纤维环组织，保留两侧的纤维环和前方韧带，撑开椎间隙，刮刀进一步处理椎间盘和椎体终板至终板微渗血。试模，选择合适的植入物以恢复责任节段椎间高度和曲度，以轻微加压在椎体间为宜。移除试模，植入相应的融合器。融合器内填满、压实同种异体骨，置入椎间隙内。融合器到达理想的位置后，植入VerteBRIDGE嵌片，先行植入下位椎体的下斜嵌片，再植入上位椎体的上斜嵌片，透视观察嵌片位置。冲洗术区，止血，酌情放置引流管，逐层缝合切口。Avenue®-L侧路腰椎椎间融合系统的实物外观见图1，典型病例手术前后X线片见图2。

图1 操作通道及融合器示意图

图2 患者，女，48岁，腰痛伴右下肢放射痛1年，活动时加重，卧床后缓解，术前显示L3-4节段不稳定；术后腰椎正侧位X线片示L3-4椎间高度和生理曲度恢复，序列恢复满意。

术后予抗炎处理，引流管术后1 d拔除，术后1 d佩戴腰围可下地活动，佩戴时间6～8周，加强腰背部肌肉功能锻炼；术后3个月内禁止腰部旋转及幅度较大的弯曲运动。

1.3 评价指标

采用VAS评分进行疼痛评价，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评价腰椎功能恢复情况。于术后1 d、术后3个月、末次随访时，摄腰椎正侧位X线片及CT，观察融合器的位置和椎间植骨融合情况，融合器侵入椎体终板≥2 mm为融合器下沉。

1.4 统计学分析

2 结果

32例患者均顺利完成手术，所有患者切口均一期愈合，无伤口感染及延迟感染。手术时间50～90 min，平均(75.0±15.5)min；术中出血20～80 mL，平均(50.5±28.5)mL；术后住院3～6 d，平均(4.5±1.7)d；术后随访9～14个月，平均(12.3±1.9)个月。术后融合器沉降1例。32例中，1例出现一过性术侧腰大肌无力症状，屈髋肌力(IV-)级，术后1周肌力逐渐恢复正常；1例对侧屈髋疼痛，3 d后症状逐渐缓解；1例出现术侧大腿前侧疼痛，术后3周基本恢复正常；1例交感链损伤引发下肢症状，术后3个月基本缓解。所有患者无腹部血管及重大神经损伤，无二次返修手术情况等。

32例患者VAS评分由术前(7.1±2.3)分降低至术后3个月(2.1±1.9)分、末次随访时(1.6±0.9)分，差异有统计学意义(P<0.05)；ODI指数由术前(72.4±16.6)%降低至术后3个月(13.3±3.9)%、末次随访时(8.9±2.6)%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

OLIF技术的优点在于能够切除大量椎间盘组织，置入较大的椎间融合器，增加与上下终板的接触面积，提供足够的支撑面积，通过有效撑开椎间隙，牵开皱缩的黄韧带、纤维环、后纵韧带等，从而扩大椎管容积、消除动态压迫症状，恢复腰椎序列及稳定性[5-9]。在稳定性的恢复中，Stand - Alone技术被很多医生喜爱，可避免患者翻身，缩短手术时间，减少患者后腰部创伤。但单独使用融合器可能造成稳定性不足，在腰椎承受压缩、扭转、剪切等复杂载荷时，易导致融合器移位或下沉，严重时可致二次手术[10]。

为此，2012年美国捷迈邦美公司设计了Avenue®-L侧路腰椎椎间融合系统，融合器由医用级PEEK OPTIMA®LT1制成，融合器“工”字梁设计起到增加融合器强度和支撑植骨的作用，融合器的设计与操作，使得其与终板外周皮质骨的接触面积最大化，宽大的植骨腔结合前方血供开孔，能够优化植骨量和增加椎体终板的接触，提高融合质量；VerteBRIDGE嵌片固定系统由钛合金(Ti6A14V)制成，预弯的自锁系统主要为中央自稳型嵌片，带有回纹状倒齿的自稳性结构，可避免侧方或后方椎弓根钉固定。并且，融合器内部嵌有钛合金标记，以便于X线定位，操作过程中，自我导向的VerteBRIDGE嵌片技术有助于融合器植入，自锁式嵌片为融合器的初期和长期稳定性提供了有力支持。体外生物力学研究表明[11]，VerteBRIDGE嵌片技术可使责任椎间隙术后得到即刻稳定，通过嵌片将融合器与上下终板锚定，增加了固定和负载界面，不但可防止融合器移位，且可分担椎体终板应力，减少融合器下沉的发生率。Avenue®-L系统为零切迹，术中不影响腰大肌和腰丛神经的解剖位置，特殊的通道能更好地保护局部手术周围组织，手术并发症发生率稍低于其他OLIF手术。

本研究32例患者随访过程中，所有融合器均无松动，其中融合器沉降1例，术侧大腿前侧疼痛1例，对侧屈髋疼痛1例，一过性的术侧腰大肌无力1例，术侧交感链损伤症状1例；所有并发症在随访过程中均得到不同程度缓解或消失。32例患者VAS评分、ODI指数均有显著改善(P<0.05)，提示Avenue®-L系统用于单节段腰椎退行性疾病，是一种安全、有效的治疗方式，值得推广。