腰椎滑脱患者腰麻最佳穿刺角度的超声研究

刘京华，姚洪林，余得水

(四川大学华西医院宜宾医院麻醉科，四川宜宾 644000)

研究显示，对脊柱解剖异常患者采用超声引导下腰椎麻醉(spinal anesthesia,SA)，可增加单针穿刺成功率，降低脊髓圆锥损伤风险[1]。考虑到腰椎屈曲过程中棘突和椎板间隙的角度，多以较小的头侧角度插入脊柱穿刺针，以增加脊柱穿刺成功率。但腰椎滑脱患者两个椎体和棘突形成角度，SA期间穿刺针穿过椎板间隙的解剖结构可能发生改变，其最佳针刺角度可能不同于一般人群[2]，而超声图像可提供解剖学信息，指导最佳的穿刺角度和穿刺点[3]。本研究目的在于确定腰椎滑脱和非滑脱患者SA期间的最佳脊柱穿刺针插入角度是否存在差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，选择2020年1月～2021年6月在我院接受SA下手术治疗的L5-S1单节段Ⅰ度腰椎滑脱患者33例作为研究组，1:1配对选取同期接受SA下手术的非腰椎滑脱患者33例作为对照组。所有患者均经术前X线片确诊或排除腰椎滑脱，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，患者对研究知情并签署同意书；排除存在≥Ⅱ°腰椎滑脱、有腰椎手术史、多节段腰椎滑脱、非腰椎滑脱的其他腰椎解剖畸形，以及精神疾病患者。两组患者性别、年龄、身高、体质量指数(body mass index,BMI)、ASA分级、医学共病等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 超声检查方法

所有患者均由同一超声医师完成操作，采用TE7触摸式超声波系统，C5-2s凸阵探头，频率2～5MHz，患者头部垫枕，取侧卧位，膝盖向胸部弯曲，颈部呈弯曲状态，在腰椎滑脱水平(L5-S1)和相邻水平(L4-5)的横中线切面和旁正中矢状面进行超声检查。采用横中线视图识别和标记皮肤上棘突的尖端，通过连接尖端绘制神经轴中线，并确定棘突间隙。然后将探头放置于棘突间隙的中间，找到垂直于背部的平面，于此可看到前复合体(anterior complex,AC)和黄韧带-硬脑膜复合体(ligamentum flavum dura complex,LFD)的点，预期为最佳进针点。在该点探头相对于垂直面倾斜头侧或尾侧，以确定LFD最长的角度，预期为最佳进针角度。超声探头观察到最长LFD处向头侧倾斜，角度标记为正；向尾侧倾斜，角度标记为负。将超声探头置于中线外侧并向内侧倾斜，获得旁正中矢状斜面视图的超声图像，从骶骨向上计数，确定每个椎间隙水平。使用与横中线视图相同的方法测量预期最佳进针角度(见图1)。探头放置于可观察到AC和LFD的点，并向头侧或尾侧倾斜，确定LFD最长间距。对照组患者同样在L5-S1和L4-5水平测量角度。

1.3 结果评估

主要观察结果为L5-S1节段横中线视图和旁正中矢状视图的最佳进针角度，次要结果包括L4-5节段使用相同方法测量的角度和LFD层间高度、皮肤至LFD深度、皮肤至AC深度及每个节段和视图鞘内间隙宽度(LFD和AC之间的距离)。见图1。

图1 横向中线和旁正中矢状斜面超声角度测量方法[图A：超声探头横向放置于患者背部，并向头侧(cephalad)或尾侧(caudad)倾斜，以观察最长的LFD，使用量角器测量LFD最长层间高度的探头应用角度；图B：超声探头放置在旁正中矢状面，向中线倾斜，探头向头侧至尾侧倾斜，使用量角器测量LFD最长层间高度的探头应用角度；图C：横中线视图超声图像；图D：旁正中矢状面超声图像；LFD：黄韧带-硬脑膜复合体；AC：前复合体；a：皮肤至LFD深度；b：皮肤至AC深度；c：LFD和AC之间距离；d：LFD层间高度]

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者L5-S1和L4-5水平最佳穿刺角度比较

观察组L5-S1水平横向中线视图角度、旁正中矢状斜面最佳穿刺角度均限制高于对照组(P<0.05)；两组患者L4-5水平横向中线视图角度、旁正中矢状斜面角度差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者L5-S1和L4-5水平最佳穿刺角度比较[M(IQR)]

2.2 两组患者L5-S1水平超声结果比较

两组患者L5-S1水平横向中线视图LFD深度、AC深度、LFD至AC距离及旁正中矢状斜面LFD层间高度、LFD深度、AC深度、LFD至AC距离等指标的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者L5-S1水平超声结果比较

2.3 两组患者L4-5水平超声结果比较

两组患者L4-5水平横向中线视图LFD深度、AC深度、LFD至AC距离及旁正中矢状斜面LFD层间高度、LFD深度、AC深度、LFD至AC距离等差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者L4-5水平超声结果比较

3 讨论

本研究通过超声评估脊柱滑脱患者SA期间的最佳穿刺角度，发现脊柱滑脱节段的最佳穿刺方向是尾部方向，穿刺角度显著高于无脊柱滑脱患者。传统操作中，使用中线或旁正中入路进行SA时，根据腰椎棘突的解剖结构，穿刺针的插入角度通常呈轻微头向倾斜。Blomberg等[4]建议脊椎麻醉时采用中线入路，针头与皮肤背面的角度为90～110°。有学者建议旁正中入路针头与皮肤背面的夹角为120～135°[5]。Vogt等[6]分析了52例无任何脊柱结构异常人群的腰椎CT图像，估计L3-4和L4-5水平脊柱穿刺的最佳插入角度为头向9°。Puigdellívol-Sánchez等[7]通过对脊柱MRI图像的研究显示，L3-4和L4-5水平轴面到穿过下棘突上方皮肤的角度分别为9.0°和8.9°。本研究提示，脊柱针头侧成角不适用于滑脱节段的脊柱穿刺。因为脊柱滑脱患者上椎体沿着下椎体的上终板向下滑脱，可能需要改变穿刺角度以成功实施穿刺。根据本研究结果，在腰椎滑脱SA中，穿刺针的插入可能需要尾侧成角。

Funao等[8]使用站立位侧位X线片评估腰椎滑脱患者的脊柱骨盆对线，结果显示，其骶骨倾斜角(S1上终板与水平面之间的角度)比L4或L5倾斜角(L4或L5终板与水平面之间的角度)更为陡峭。Chen等[9]发现，骶骨倾斜角较大是退行性腰椎滑脱的风险因素。本研究显示，两组间LFD的层间高度和鞘内间隙宽度均无差异，结果提示，即使腰椎滑脱患者，SA通过最佳角度穿刺进针，同样可顺利实施麻醉。

综上所述，腰椎滑脱患者滑脱水平SA穿刺针插入方向为尾侧成角，最佳穿刺角度高于无结构异常患者。本研究的局限性在于：①两

组患者结构差异，超声检查过程中可直接观察到脊柱结构异常，无法做到对检查医师施盲，是否会影响检查结果尚需要进一步研究探讨；②本研究中腰椎滑脱患者与正常人群的角度差异<5°，这可能与研究中纳入的对象均为Ⅰ度滑脱相关，更高级别的腰椎滑脱是否会增加角度差异，尚需要进一步研究探讨。

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