单侧双通道内镜技术治疗钙化型腰椎间盘突出症

王涛，朱斌，陈磊，荆珏华，田大胜

(安徽医科大学第二附属医院骨科，安徽合肥 230601)

钙化型腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是一种特殊类型的LDH，占比4.7%～15.9%，因突出物坚硬钙化，与神经根及硬膜囊粘连严重，既往临床多采用开放手术治疗[1]。随着脊柱内镜技术的进步，经皮椎间孔镜下髓核摘除术逐渐用于钙化型LDH[2-5]。但经皮单通道椎间孔镜技术由于工作通道和视野通道同轴，视野固定，对于钙化型LDH的操作灵活性差。单边双通道内镜技术(unilateral biportal endoscopy, UBE)对于单纯的LDH、游离脱垂型及复发型LDH具有良好的疗效[6-8]。然而，单边双通道内镜技术在钙化型LDH中的应用少见相关报道。2020年11月-2021年8月，笔者应用UBE技术治疗16例钙化型LDH，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男女各8例；年龄26～66岁，平均(45.1±14.2)岁。所有患者均表现为腰痛伴下肢疼痛麻木，其中左侧症状5例，右侧症状11例，4例伴有间歇性跛行(行走距离约100-500米)；病程3～36个月。术前均行腰椎CT和MRI检查，提示椎间盘突出合并钙化。根据钙化物形态[5]，分为：孤立型钙化11例，半月型钙化4例，连续型钙化1例。累及节段L4-56例，L5-S110例。

纳入标准：①影像学检查确诊为腰椎间盘突出伴钙化，临床症状、体征与影像学表现相符合；②经保守治疗无效或者病程>1年者，影响日常生活；③单一节段退变。排除标准：①合并腰椎滑脱、腰椎不稳；②病变节段既往曾行后路手术者；③合并内科疾病，不能耐受手术者。

1.2 手术方法

手术器械：使用德国STOZE关节镜系统，包括30°关节镜，磨钻和射频；脊柱开放手术器械，包括神经剥离子、枪钳、髓核钳、L-型神经拉钩和刮匙。

所有患者均由同一医生完成手术。采用全身麻醉，患者俯卧，双侧髋关节、膝关节呈屈曲位。以责任间隙为中心，旁开中线1 cm、上下距离责任间隙中线1.0～1.5 cm各作一横切口，切开皮肤、皮下组织和筋膜，扩张器直接穿过椎旁肌到达椎板，钝性分离椎板覆盖的软组织，分别建立工作通道和观察通道。

用枪钳咬除或动力磨钻磨除部分上椎板下缘和下椎板上缘，显露黄韧带的上下缘，咬除黄韧带，显露硬膜囊，沿硬膜囊及神经根外侧减压，逐渐显露神经根，利用神经剥离子分离其与钙化椎间盘的粘连，使神经根松解，经操作通道助手使用L型神经拉钩牵开硬膜囊或神经根，显露钙化椎间盘。对于孤立型钙化，可将钙化物切除；对于半月型钙化灶，可将压迫神经的钙化物部分切除；对于连续型钙化物，则不强求行钙化物切除，以行椎管减压扩大双侧神经根管为主。当硬膜囊、神经根恢复正常的形态和路径，硬膜囊、行走根或出口根全程无压迫时，结束手术。

术后次日鼓励患者佩戴腰围下床活动，术后3个月避免重体力劳动和体育锻炼。术后1周、3个月及末次随访采用腰腿痛VAS评分，ODI指数和改良Macnab标准评价疗效。

2 结果

所有手术均顺利完成，无一例需术中改变手术方式。手术时间45～153 min，平均(89.75±25.53)min，估计术中出血量<50 mL。所有患者术中均未见硬膜囊撕裂、均无血管及神经损伤并发症。鼓励患者术后第2天佩戴腰围下地活动，术后住院4～7 d。所有切口均一期愈合。

术后随访3～14个月，所有患者均无复发。术后1周、3个月及末次随访时腰腿痛VAS评分及ODI指数相较于术前均明显改善(P<0.05)；末次随访较3个月随访时VAS评分无进一步变化(P>0.05)，ODI则进一步改善(P<0.05)，见表1。根据改良Macnab标准，优10例，良5例，可1例，优良率为93.75%(15/16)。所有患者于术后3周恢复正常生活或工作。典型病例见图1。

表1 手术前后腰腿痛VAS评分和ODI的比较

图1 患者，男，28岁，诊断为L5-S1钙化型LDH。A：术前MRI提示L5-S1椎间盘明显向左后方突出，左侧神经根明显受压。B：术前CT提示L5-S1椎间盘突出伴钙化，钙化呈半月型。C：术后3个月复查MRI提示，向左后突出的钙化椎间盘部分切除，神经根明显减压。

3 讨论

目前治疗钙化型LDH可采用扩大开窗髓核摘除术、开放融合术或经皮椎间孔镜手术。Xu等[9]利用椎板间入路经皮椎间孔镜治疗30例钙化型LDH患者，随访3个月时，患者下肢感觉迟钝发生率较高，这表明具有较高的神经损伤风险。Kim等[3]分别用椎间孔入路和椎板间入路治疗31例部分钙化型LDH，获得良好的疗效，但有3例患者在术后出现短暂的肌力或感觉异常。Shin等[2]用椎间孔入路治疗43例钙化型LDH患者，术中出现2例硬膜撕裂，术后2例感觉迟钝。Chen等[5]采用类似方法治疗40例钙化型LDH患者，3例术中出现硬膜撕裂。因此，经皮椎间孔镜治疗钙化型LDH具有较高的神经损伤风险及并发症发生率。

UBE技术是近年来新兴的脊柱内镜技术，兼具传统开放手术及脊柱内镜技术的优势：①UBE技术为后路椎板间入路，脊柱外科医生较为熟悉，降低了学习曲线。本组中，10例患者为L5-S1节段，因此，无论该患者是否存在高髂棘或者突出节段，UBE技术均可直接后路解决。②UBE技术采用持续生理盐水灌洗，视野清晰，观察通道活动范围大，可直接置入到椎管内近距离观察病变结构，降低了分离神经根和钙化间盘时的硬膜撕裂、神经损伤风险。本组无一例发生硬脊膜和神经根损伤。③与单通道的椎间孔镜技术相比，UBE的操作通道是独立的，活动范围大，可以轻松分离粘连的神经根，从而显露钙化的突出间盘。④UBE技术可直接“瞄准”钙化的突出间盘，不需特殊的手术器械，传统大尺寸的椎板咬骨钳、髓核钳等器械可以高效率地处理钙化的突出间盘。⑤在处理钙化的突出间盘时，可以运用特制的“L”型拉钩，将神经根和硬膜囊保护起来，相较于单通道的椎间孔镜技术运用环钻切除突出的钙化椎间盘，显著降低了神经损伤的风险。⑥对于连续型的钙化突出椎间盘，主要选择减压为主的策略，UBE内镜可经过硬膜背侧到达对侧，可清晰地显露对侧的间盘、出行根及走行根等结构，从而达到单侧入路双侧减压的目的。

术中注意事项：①术前需充分阅片，根据钙化物的长度进行分型，制定合理的手术策略。对于孤立型，可选择在UBE下行钙化突出椎间盘切除术；对于半月型，可行部分钙化物切除术；对于连续型，术中应以神经松解、减压为目标，而不追求切除钙化物。③结束手术前，需探查神经根是否充分松解，并可于神经根周围予以局部倍他米松封闭，以减轻炎症反应。

综上所述，UBE技术治疗钙化型LDH具有创伤小、恢复快、短期疗效显著的特点。但本研究例数相对较少、随访时间短，需要大样本、长期随访的进一步研究。