斜外侧入路腰椎间融合术的并发症分析及处置策略

2022-10-18霍红军孙勇伟金鑫关凯王劲乐何学军李萍

颈腰痛杂志 2022年4期

霍红军，孙勇伟，金鑫，关凯，王劲乐，何学军，李萍

(咸阳市第一人民医院骨科，陕西咸阳 712000)

近年来，随着斜外侧入路腰椎间融合术(oblique lateral interbody fusion，OLIF)的推广应用，并发症问题也日益凸显，文献报道的发生率在3.3%～66.7%之间[1]，诸如血管损伤、神经损伤、椎体终板损伤和融合器沉降、移位等[2]。重视对手术并发症的发生原因、处置策略和预防措施等方面进行总结，将有助于降低OLIF的并发症发生率。本研究回顾性分析2017年3月～2019年3月在我科开展的OLIF手术患者81例，对手术并发症的相关资料进行总结，并探讨其处置策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①有慢性腰痛且伴或不伴下肢放射痛，入院前曾接受3个月以上的保守治疗，效果不理想甚或加重；②轻中度腰椎管狭窄症，或Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脱；③退行性脊柱侧凸，但Cobb角<30°、旋转<3°，侧向滑移<5 mm；④符合OLIF手术指征，拟手术节段为L2-L5范围。排除标准：①采用PLIF、TLIF等其他术式；②重度腰椎管狭窄症，或Ⅱ度以上的腰椎滑脱症；③后方关节突关节有自发融合；④伴严重骨质疏松症、重度肥胖症，或既往有腹部、腹膜后手术史等。

81例中，男47例，女34例；年龄47～73岁，平均(59.8±10.2)岁；体质量指数为19～28 kg/m2，平均(24.3±3.5)kg/m2。疾病类型：退行性腰椎侧凸24例，退行性腰椎管狭窄症26例，盘源性腰痛10例，退行性腰椎滑脱症21例。手术节段97个：L2-312个，L3-427个，L4-558个，其中双节段10例、三节段3例。所有患者均接受OLIF手术，单纯OLIF术76例，OLIF+后路钉棒固定术5例。

1.2 手术方法

患者全身麻醉，由同一高年资手术团队实施OLIF手术。取右侧卧位，将右侧腰部垫高、左下肢屈膝屈髋，X线透视确定目标椎间隙的位置。单节段者，以目标椎间隙的中心向腹侧延伸4～5cm处取横切口；双节段者，以中间椎体中心向腹侧延伸4～5 cm取横切口；三节段者，以中心位置作8 cm左右的斜切口。将皮肤、皮下组织与腹外斜肌筋膜依次切开，并将腹内斜肌、腹外斜肌和腹横肌钝性分离，轻柔推开腹膜外脂肪与腹腔内器官，使腰大肌前缘显露清晰，将之拉开并显露后方椎体。导针置入椎间盘，透视见位置良好，逐级置入软组织扩张管、建立工作通道，将纤维环切开，摘除椎间盘组织，处理终板，试模后，植入填充同种异体骨的融合器(注意其型号应偏大一些)。

术中若见终板损伤，则应予后路椎弓根钉棒固定处理。腹外侧切口缝合后，将体位变换为俯卧，经C臂透视确定椎体和椎弓根投影后，常规经多裂肌入路置入内固定钉棒。若单纯OLIF术后在随访期间出现融合器沉降或移位等并发症，则予二期手术行钉棒内固定处理。

1.3 术后处理

所有患者术后均予抗生素预防感染，以及神经营养药物等常规处理。术后第2天可支具保护下床行走，支具佩戴时间不短于6周。

1.4 疗效分析

对患者腰痛及下肢痛采用VAS评分，功能障碍情况采用Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)进行评价。总体疗效采用改良Macnab标准[3]，依据患者症状、日常生活功能恢复情况，分为优、良、可、差共4个等级。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 总体情况

81例手术均顺利完成，手术时间49～182 min，平均(95.8±26.7)min；术中出血量60～292 mL，平均(91.6±23.8)mL。术后影像学复查，融合器位置理想，椎间隙高度和腰椎生理曲度均得以良好恢复；随访27-33个月，截止末次随访时，除2例共2个节段(2/97,2.06%)假关节形成外，其他79例共95个节段均功骨性融合(97.94%,95/97)。与术前相比，患者术后3个月、末次随访时的VAS评分、ODI指数均获显著改善(P<0.05)。末次随访时，81例中，优21例，良54例，可3例，差3例，优良率92.59%(表1)。

表1 81例OLIF手术患者的疗效分析

2.2 并发症情况

14例出现手术相关并发症。术中并发症5例：髂血管、腹膜损伤各1例，终板损伤3例；术后并发症9例：切口感染、不完全性肠梗阻各1例，假关节形成和融合器沉降、移位各2例，下肢活动或感觉异常3例，发生率为17.3%。

2.3 并发症的处置策略

(1)术中并发症：①术中1例出现左侧髂总静脉损伤，总出血量达到2000 mL(此为突发事件，未纳入常规出血量统计中)，由血管外科医师修补、自体血回输，并予明胶海绵止血后好转。患者术后有下肢肿胀，予患肢抬高、抗凝等处理后康复。②1例出现腹膜损伤，术中直接行腹膜修补，术后禁食水处理，CT复查未见异常，第2天患者肠道功能恢复正常。③3例发生终板损伤，斜外侧融合器植入、切口缝合完成后，予以变换至俯卧体位，行后路钉棒固定处理。至末次随访，未见其他内置物相关并发症，节段间成功融合。

(2)术后并发症：①切口感染1例，为浅表感染，予以清创、加强换药、引流和抗生素治疗，7 d后拔除引流、切口顺利愈合。②不完全性肠梗阻1例，予以禁食、补液和药物通便等对症治疗，腹胀症状得以缓解，CT检查见梗阻已消失。③假关节形成2例，但患者椎间植骨虽未融合，却并无腰痛或下肢痛等症状，未做特殊处理。④下肢活动或感觉异常3例，其中2例术后1d大腿前方麻木，系术中牵拉致神经激惹所致；另1例术后1 d见下肢皮温升高，但患者体温正常，考虑由术中交感链损伤所致，此3例均予神经营养药物治疗后，分别于1周、3个月时逐渐恢复。⑤融合器沉降1例、移位1例，分别于术后3个月和7个月时出现，患者原有症状再次出现，为避免症状加重，在征得患者同意后，予以二次手术行钉棒固定翻修术治疗，末次随访时融合器无进一步移位或沉降，已成功融合。

3 讨论

3.1 术中并发症

3.1.1 髂血管损伤

髂血管包括左、右侧髂总静脉以及髂腰静脉等，一旦在OLIF术中损伤，出血多、止血难，临床处理极为棘手。本文有1例出现髂总静脉损伤，系清理侧方骨赘时咬骨钳操作失误所致，术中总出血量达到2000 mL之多，请血管外科医师予以血管修补和及时自体血回输后，方处理好转。文献报道的OLIF术中血管损伤发生率为1.7%[4]，本文1.23%，与文献报道较为相近。为避免术中髂血管损伤，术前应针对腰大肌与血管结构之间的距离充分评估，若间距<1 cm，一般认为不适合行OLIF手术[5]；同时，应注意血管是否有解剖变异存在，若有血管走行的变异，应慎重考虑是否行OLIF手术。也有学者认为，若大血管与腰大肌之间过近，可通过手指作钝性分离；即使不能顺利分离[6]，也可少许剥离一些腰大肌建立工作通道。术中在钝性分离腹肌和椎旁软组织时，可使用挡板将周围血管挡开保护；另外，在对侧方骨赘或对侧椎间盘处理时，尽量不要使用咬骨钳，避免锐性操作导致血管损伤。

3.1.2 腹膜损伤

OLIF手术的工作通道处于腹膜后，腹膜损伤一般是由于腹膜误嵌入工作通道所致。Silvestre等[7]报道179例OLIF手术中发生了1例(0.56%)腹膜撕裂，与本文的1.23%(1/81)相近。为避免腹膜损伤，术中置入通道时应尽量向前牵拉腹膜，使之与腹膜后组织钝性分离，避免嵌入；在撤出通道时，应注意轻柔缓慢，避免暴力。

3.1.3 终板损伤

OLIF术中终板损伤的发生率为5.2%～30.43%[8-10]。其发生原因较多：①若椎间隙偏狭窄或伴骨赘，术中过度撑开椎间隙可导致终板损伤；②若终板病变或过度刮除软骨终板，置入融合器时也可引起终板损伤；③融合器置入不当也可导致终板损伤。本文中出现3例，其中1例为铰刀处理终板时未与椎间隙平行，导致刮除过多引起终板损伤；1例为髂嵴过高，在置入融合器时的角度不当，导致终板损伤；1例因椎间隙过窄而过度撑开，融合器与终板界面的压力过大导致终板损伤。

术中应注意：①处理终板软骨时，最好使用刮匙处理，若采用铰刀应注意掌握好力度；②融合器型号的选择，不应过于偏大，以拔出时稍有阻力为理想型号；③若髂嵴较高，置入试模和融合器时，可倾斜置入，而后再旋转至垂直进入椎间隙。

3.2 术后并发症

3.2.1 切口感染

切口感染在OLIF术后的发生率在0.6%～1.9%之间[11-12]，本文中发生1例(1.23%)。与切口感染相关的因素较多[13]，术中加强无菌观念，规范手术操作，术前注意控制好血糖等基础疾病，均有利于避免切口感染。

3.2.2 不完全性肠梗阻

非消化道手术的肠梗阻发生率较低，文献报道的发生率为2.9%[14]，主要考虑为手术与麻醉药物对迷走神经的应激效应所致。在排除腹膜或肠管损伤后，可常规予以营养支持、补液及通便、导泻等对症治疗，一般可正常恢复。必要时应行CT检查，请普外科会诊。

3.2.3 假关节形成

假关节形成在TLIF、OLIF等融合手术中均可出现，由于OLIF的植骨量较充足，因此融合率高，发生率在8.1%以下[15]，杜传超等[15]报告的发生率为5.7%。本文中发生2例(2.50%)，与文献报道相近。若假关节形成引起相应症状时，可予以翻修手术治疗，以改善患者症状、提高生活质量；若未出现明显临床症状，可暂时随访观察，无需特殊处理。

3.2.4 下肢活动或感觉异常

此并发症在OLIF术后较为常见，文献报道发生率在2.8%～21.2%之间[16-17]，本研究出现了3例(3.70%)，包括2例大腿前方麻木、1例下肢皮温升高。其中，大腿前方麻木多因术中对腰大肌牵拉过程中，腰神经丛受激惹有关；下肢皮温异常多因术中腰大肌前方的交感链或腰交感干受损伤所致。若术中置入融合器时未与椎间隙平行，或椎间盘组织有残余，融合器置入时将残余组织挤入对侧根管等，均可导致对侧出现根性症状；若术中导致骶神经丛损伤，还可引起逆行射精等并发症。

为避免此并发症，术中应注意以下方面：①腰大肌与血管鞘的分离时，切勿使用电刀或双极电凝，以免产生刺激或损伤；②术中直视下操作，注意辨识交感神经的位置，腰交感链一般处于腰大肌-血管间隙的后1/3处，可将之与腰大肌一同向后牵拉，保护之；③术中清理椎间盘组织务必彻底，不要有较大残留，且置入融合器时应注意其方向和位置，不要过于倾斜。

3.2.5 融合器沉降或移位

融合器沉降或移位是脊柱融合手术的常见并发症，OLIF术后的发生率在4.4%～5.1%之间[17-18]，本组2.5%。下述措施有利于避免术后融合器移位或下沉：①若患者有骨质疏松，应先予有效抗骨质疏松治疗，待纠正后再行OLIF；②应选择合适型号的融合器，两端应横跨椎体横径，以增加其负荷能力；③对于Ⅱ度以上腰椎滑脱、多节段融合，以及体重指数>30 kg/m2者，可附加后路钉棒内固定，以分担融合器-终板界面的应力；④对于侧凸较严重者，也应予以后路钉棒固定，能有效避免术后融合器移位。

综上所述，OLIF手术并发症应引起临床重视。正确认识并发症发生的原因，严格掌握好手术适应证，做好充分的术前准备和术中精细操作，及时、正确地对症处理，是减少并发症发生、改善预后的重要措施。