“ERAS”模式下脊髓型颈椎病患者出院后日常生活能力和一般自我效能感的影响因素分析

何东梅，覃波，赵卫卫，邵晨兰，谈莉莉，何钰涓，吴俞萱，刘晓瑞，黄彬洋

(1.德阳市人民医院康复医学科，四川德阳 618000；2.德阳市人民医院骨科，四川德阳 618000；3.四川护理职业学院，四川德阳 618000)

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)发生于中老年人居多，因保守治疗效果不佳而寻求手术治疗的患者也逐年增高，临床常采用经后路单开门椎管扩大成形术[1]。近年来，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念逐渐得到同行认同，对CSM患者而言，可加快患者康复以及出院的速度、降低住院费用[2-4]。然而ERAS也带来了部分问题：首先，住院时间被缩短后，医患间沟通交流以及医务工作者对患者及家属宣教的时间被压缩；其次，在ERAS指南中的出院指标较低，患者并未完全康复，患者出院后具体情况如何尚不清楚。因此，本团队收集CSM患者出院后1个月的日常生活能力评分、一般自我效能评分和MRI等临床资料和其他个人信息资料，分析其影响因素，并制定针对性措施，以期为科学制定干预策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2019年9月在德阳市人民医院行经后路单开门椎管扩大成形术的CSM患者114例作为研究对象。本研究获得医院伦理委员会通过。纳入标准：①确诊为CSM；②年龄30～60岁；③无明确手术的禁忌证；④对本研究方案知情同意并签署知情同意书。排除标准：①年龄>60周岁(避免生理性萎缩的影像学干扰)；②有认知功能障碍、不能进行有效沟通者，或有严重心肺功能不全、不能进行步行功能评定者。剔除标准：①患者因其他原因转科、转院或放弃治疗自动出院者；②评估量表未完成，失联和主动退出实验者；③不配合治疗者；④MRI扫描过程中伪影较大者。因伪影较大剔除2人，未完成评定剔除2人，最终入组110例。

1.2 方法

1.2.1 个人信息和临床资料收集

通过检索各数据库，查阅既往相关文献，找出与日常生活能力和一般自我效能可能相关的因素，制定《脊髓型颈椎病调查表》。内容包括：一般资料，如性别、年龄、学历、居住地、职业、婚姻情况、家庭人均收入水平、医疗支付方式、体质量指数(body mass index,BMI)、术后焦虑、抑郁情况、合并慢性病情况等；以及其他因素，如术前颈髓磁共振各向异性分数(fractional anisotropy,FA)、术后1个月颈髓FA值、术后1个月稳定极限(limit of stability,LOS)。

MRI扫描方法采用弥散张量成像(diffusion tensor imaging,DTI)，由一名年资在10年以上的放射科医师阅片，若多节段受压取压迫最为严重的阶段。原始数据经Spinal Cord Toolbox以及FSL图像软件处理后，得出对应的FA值。

LOS采用BioRescue平衡功能评定系统，受试者双足放于压力板上，治疗师给予指令后，根据显示屏的箭头指引，依次向前、后、左、右四个方向倾斜自己身体，使身体重心尽量倾斜，仪器能记录受试者足底重心运动轨迹，并得到自身中心晃动的最大面积，计算出LOS值总面积值。

抑郁和焦虑情况分别采用抑郁自评量表( self-rating depression scale,SDS)和焦虑自评量表( self-rating anxiety scale,SAS)进行评价，均分为正常、轻度、中度、重度。

1.2.2 日常生活能力和一般自我效能感调查

日常生活能力：采用改良Barthel指数(modified barthel index,MBI)评定，分数越高表示其日常生活能力越好[5]。一般自我效能感：采用一般自我效能感量表(General Self-Effcacy Scale,GSES)的中文版[6]，得分越低表明一般自我效能感越低，量表的Cronbach’s α=0.876。

1.2.3 调查方法

个人基本信息可查询入院病例，不清楚之后向患者及家属核实；MRI扫描在术前和术后1个月扫描，共2次；LOS在患者术后1个月评定1次；MBI、GSES、SDS、SAS等量表在患者出院后1个月复诊时进行问卷调查。术前术后的资料收集均采用统一的指导语收集，各问卷被调查者亲自填写并当场回收。术前、术后均发放资料110份，排除有明显逻辑错误等情况，回收有效资料105份，有效回收率为96.33%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行一般描述统计分析、独立样本t检验、单因素方差分析和多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出院后1个月的日常生活能力和一般自我效能感情况

患者日常生活能力MBI评分为(71.10±16.94)分，属于中等偏上水平；一般自我效能感GSES评分为(25.15±5.34)分，也属于中等偏上水平。

2.2 单因素分析

年龄、居住地、职业、家庭收入水平、病程长短、抑郁、焦虑、慢性病情况、LOS、术后FA值是影响短期日常生活能力的影响因素(P<0.05)；而学历、职业、家庭收入水平、医疗支付方式、病程长短、抑郁、焦虑、慢性病情况是影响一般自我效能感的影响因素(P<0.05)见表1。

表1 短期日常生活能力和一般自我效能感的单因素分析

2.3 多因素Logistic回归分析

提取单因素分析中P<0.05的因素进行多因素分析显示，在日常生活能力方面，年龄、居住地、职业、家庭收入水平、病程长短、抑郁、焦虑、慢性病情况、LOS、术后FA值为影响因素(P<0.05)；而在一般自我效能感方面，学历、职业、家庭收入水平、医疗支付方式、病程长短、抑郁、焦虑、慢性病情况为影响因素(P<0.05)，见表2、3。

表2 短期日常生活能力的Logistic回归分析

表3 一般自我效能感的Logistic回归分析

3 讨论

此次研究的目的，是观察患者在出院后1个月的患者日常生活能力和一般自我效能感。关于时间点的选择，有国外研究表明，患者在术后1-2个月内属于过渡阶段，其多项评分均是处于最低时期[7]。另一方面，ERAS理论下患者术后在院时间较短，满足“固体进食”、“镇痛良好”、“自由如厕”等条件便出院。基于此，本研究选择出院后1个月作为本次调查的时间点。日常生活能力是全面评价患者生活自理能力的重要概念；而一般自我效能感是指人们对自己行动控制或主导的能力高低与意愿强度，对患者来说，一般自我效能感越高，其自我管理越好[8]。本研究结果显示，ERAS理论下患者日常生活能力和一般自我效能均属于中等偏上水平。

3.1 日常生活能力与病程和功能恢复情况相关

临床实践中发现，部分CSM患者在椎管充分减压术后功能恢复仍不佳，步行以及平衡改善有限，其原因可能与颈髓慢性受压造成部分坏死，或椎管减压术后颈髓出现缺血再灌注损伤等有关[9]。本研究结果也证实了LOS平衡功能评定得分较低的患者，其日常生活能力也较差。此外，本研究发现年龄、病程也是影响患者日常生活能力的因素，这与杨丛慧[10]、Wang[11]等人的研究结果类似，患者年龄越大，其功能恢复起来难度也就越大，也更加制约其居家后的自理能力；同样，病程越长，亦可能会引起结构的退行性改变[12]。

而在多因素Logistic回归分析发现，术后FA值与日常生活能力相关。有研究发现，DTI较常规MRI能更敏感地发现脊髓炎性病变，对常规MRI未显示病变的患者，其FA值出现了降低[13]。在本研究中，患者的日常生活能力与术前的FA值无关，但与术后FA值有密切关系。因此，密切关注患者术后FA值的变化，有利于精准掌握患者的神经功能恢复情况，也利于其出院后日常生活能力的提高。

3.2 患者短期日常生活能力以及一般自我效能感均与社会背景因素与伴随情况等因素密切相关

从表2-3中可见，影响日常生活能力与一般自我效能感的共同因素可以归纳为社会背景因素(如职业、家庭收入)与伴随情况(如焦虑、抑郁、慢性病情况)等因素。社会背景因素中，职业与家庭收入情况直接决定患者的社会地位以及经济水平，均对日常生活能力与一般自我效能感构成直接影响；而居住地方面，仅影响患者日常生活能力，考虑与居住乡镇的患者就医环境、生活便利程度不如城区患者有关，但居住地并不影响该患者的自我管理能力。另一方面，其他伴随情况诸如抑郁、焦虑、慢性病均直接影响患者的日常生活能力与一般自我效能感。在上述因素中，患者出院后伴随其他慢性病困扰不仅会直接影响日常生活能力，削弱患者对疾病自我管理的积极性，同样会产生负性情绪如抑郁和焦虑，进一步影响日常生活能力和自我效能感，形成躯体与心理的恶性循环。

3.3 改进思路

对于上述结果，本研究提出如下改进思路：①针对ERAS模式下患者在院时间缩短所致的上述情况，可借鉴“互联网+”技术对居家患者进行延续性远程干预，规范相关细节和措施；②针对“职业”、“家庭收入水平”这一类社会经济因素所致的影响，要始终贯彻“精准扶贫”思想，防止患者“因病致贫”，可通过介绍与疾病相关的社会福利以及医疗利民政策等进行干预；教会患者性价比高的居家干预手段，如太极拳等[14]；③本次研究发现，部分研究人员的积极性不高，后期应积极推动将相关工作量纳入到医务人员的绩效考核之中，提高其积极性；④单纯的线上干预，尚不能完全弥补ERAS 模式中住院时间较短的情况，还可借鉴开展ERAS模式下的出院准备服务这一新型照护模式[15-16]，帮助患者制定出院到家后的医疗服务计划，以提高患者在出院与居家这一过渡期的日常生活能力与自我效能感。