经椎间孔外椎体间融合术与经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎退行性病变的病例对照研究

陈旺，朱凌，胡胜利，吉璐宏，严浩，邓昶

(湖北六七二中西医结合骨科医院脊柱外科，湖北武汉 430079)

经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)具有手术创伤小、融合率高等特点，是目前常用的腰椎后路椎间融合术式[1]。TLIF手术须切除责任节段上、下关节突、部分椎板及其上附着的韧带肌肉组织，以达到减压目的和完成融合通道，然而下关节突在多数情况下不是致病因素，只是为了术中获取手术视野和操作空间而被切除。经椎间孔外腰椎椎体间融合术 (extraforaminal lumbar interbody fusion,ELIF)术中只切除部分增生内聚的上关节突，而保留下关节突及其后方附着的软组织等更多正常结构，创伤小、出血少，提高了腰椎稳定性，加快了患者术后康复[2-4]。目前关于ELIF的临床研究不多，现将本院自2018年1月～2019年5月采用TLIF和ELIF治疗腰椎退行性病变的患者资料进行对比研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有患者术前均有慢性腰痛，伴或不伴下肢放射痛，影像学显示单节段腰椎间盘变性，影像学表现与临床症状相符，保守治疗3个月以上无效，手术均由同一名医师完成。纳入标准：①腰椎不稳定及椎间盘源性腰痛；②腰椎管狭窄为椎间盘膨出、黄韧带肥厚、皱褶所致的侧椎管狭窄；③椎间盘塌陷引起的椎间孔狭窄症；④一侧椎间孔内或椎间孔外椎间盘突出症。排除标准：①椎间盘脱出游离于椎管内者；②先天性腰椎管狭窄；③小关节严重增生、黄韧带钙化或后纵韧带骨化所致的严重骨性椎管狭窄。选择2018年1月～2019年5月符合要求的腰椎退行性疾病患者42例，随机分为ELIF组与TLIF组各21例，其中，男18例，女22例；年龄40～76岁，平均58.3岁；责任节段L2-34例，L3-413例，L4-525例。两组患者术前般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 治疗方法

ELIF组：患者全身麻醉，取俯卧位，透视定位责任节段，并标记上下椎体椎弓根外缘连线。以标记线作一长约3～4 cm切口，切开皮肤深筋膜，找到多裂肌与最长肌间隙，钝性分离，拉钩牵开，显露上下关节突的外缘。以Margel定位法置入2枚无尾椎弓根钉，用通道撑开器撑开2螺钉尾部；仔细分离关节突外缘组织，切除部分上关节突外侧、潜行减压腹侧，到达椎间隙；探查出口根后，于下位椎体椎弓根上方切开椎间盘纤维环，摘除髓核，处理椎间隙，试模、植骨、放置融合器，更换椎弓根螺钉。以同法于对侧置入2枚椎弓根螺钉。安装两侧纵棒，适当加压。冲洗创口，留置引流管1根。

TLIF组：患者麻醉、体位和术中定位与ELIF一致。以标记线作一长约3～4 cm切口，切开皮肤深筋膜，找到多裂肌与最长肌间隙，钝性分离，拉钩牵开，显露患侧相应节段椎体的椎板及上下关节突，置入椎弓根螺钉，切除上位椎体下关节突和下位椎体部分上关节突，并切除部分椎板黄韧带，增大侧隐窝容积以松解神经根，牵开保护硬膜囊及神经根，切开纤维环处理椎间隙，试模、植骨、放置融合器；以同法于对侧置入2枚椎弓根螺钉。安装两侧纵棒，适当加压。冲洗创口，留置引流管1根。

1.3 观察指标

记录手术时间、术中出血量、术后引流量及术后并发症情况；记录术前及术后1周、3个月、6个月及1年的腰痛VAS评分和Oswestry 功能障碍指数 (Oswestry disability index,ODI)进行疗效观察；对两组患者术前及术后1年的椎间高度变化进行比较；评估术后椎间融合情况，影像学显示骨小梁贯穿连接上下椎体终板判定为骨性融合，腰椎动态X线片见椎体间角度变化>5°或融合器松动移位则判定为融合失败。

1.4 统计学处理

应用SPSS 21.0软件进行统计学处理。连续资料的组间比较采用独立t检验，同一组患者手术前后的连续资料比较采用配对t检验比较；两组融合率比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均获得随访，平均15.2个月(12～25个月)。 两组患者手术时间无统计学差异(P>0.05)，ELIF组术中出血量及术后引流量均优于TLIF组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

两组患者术前VAS评分及ODI指数无明显差异(P>0.05)，所有患者术后1周～24个月的VAS评分及ODI指数均较术前明显改善(P<0.05)，两组间术后1周、3个月的VAS评分及术后1周的ODI指数比较，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间的VAS评分和ODI指数比较

两组患者术后椎间高度较术前均有显著增加(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。两组患者术后1年椎间融合率：ELIF组95.2%(20/21)，TLIF组90.4%(19/21)，组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组术前术后椎间高度变化比较

TLIF组1例患者术后发生脑脊液漏，1例患者术后腰部切口脂肪液化及延迟愈合，均予以对症处理后好转。随访期间，两组患者均未出现神经损伤、螺钉松动或断裂、融合器移位等情况。典型病例见图1。

图1 患者，女性，51岁，腰痛7年，加重伴双下肢胀痛、足趾麻木不适半年，保守治疗3月余无明显改善。a-b：术前腰椎功能位X线片示腰椎滑脱、腰椎不稳定；c-e：术前MRI及CT示L4-5椎间盘突出，椎管狭窄；f：术前责任节段椎间高度6.66 mm；g-h：术后X线片示内固定位置良好，术后责任节段椎间高度10.31 mm；i-j：术后CT示关节突关节存在，下关节突保留完整；l-m：术后1年X线片及CT示内固定位置良好，融合器位置无移位，椎间融合良好。

3 讨论

3.1 ELIF与TLIF手术技术区别

TLIF通过切除一侧上下关节突达到椎间隙位置，融合入路位置相对偏外，降低了神经根及硬膜损伤的可能性，并且保留了腰部肌肉韧带等后方张力结构，创伤相对小，临床应用广泛[5]。由于下关节突背伏在上关节突背侧，为了获取视野和操作空间，TLIF要切除部分下关节突，还要显露上位出口神经根和下位行走神经根，术中可造成上位神经根的损伤，且椎板和椎静脉丛渗血难以避免，这些都是TLIF不足之处[6]。ELIF入路的融合通路更偏外，上关节突只做部分切除，经椎间孔外侧区域斜向进入椎间隙进行椎间融合操作，相对保留了更多的组织结构，同时也更加微创化。从本文可见，ELIF组术中出血量及术引流量均少于TLIF组，说明其创伤更小；ELIF组术后1周、3个月VAS评分及术后1周ODI指数明显低于TLIF组，说明其术后腰椎椎体即刻稳定性更高，患者术后早期恢复相对较快，手术疗效明显；本组研究两种术式的融合率和对椎间高度的改变无明显差异，均有良好的融合率和均能达到较好的椎间撑开效果。本组研究患者均未出现较严重的术后并发症，两组手术方式均有很高的临床安全性。

3.2 ELIF技术的优势和不足

ELIF技术目前从实验及临床均证明可行，同时是对后方结构保留更完整、更加微创化的临床术式[7-8]。腰椎神经根紧贴上关节突的上缘及腹侧穿行，并且上关节突是组成侧方椎管的一部分，所以上关节突因素是造成神经压迫和侧方椎管狭窄的主要原因[2]。因此，ELIF仅切除部分上关节突可以解决引起症状的主要问题，解除相应的椎管及椎间孔狭窄，对椎体后方正常结构的破坏也更小。本研究ELIF组患者均可在术后2 d左右佩戴支具下地活动，也进一步证实ELIF术后的脊柱即刻稳定性良好。相关研究表明[9]，ELIF单边固定后的稳定性较TLIF单边固定增强，但仍不能达到双侧固定时的稳定性，所以不论TLIF与ELIF均存在单边固定失稳的可能。本组采用双侧椎弓根螺钉固定，满足了融合手术所需的稳定性要求。但ELIF也有其局限性，相关解剖学研究证实[10]，ELIF减压范围可以到达椎管中线，然而对对侧及中央性椎管狭窄的减压效果较差，切除的骨性结构较少，暴露范围小，减压的有效范围较传统术式(TLIF和PLIF)相对较小，不适用于双侧侧方椎管狭窄、中央型椎间盘突出、先天性腰椎管狭窄的患者；此外，对小关节严重增生、黄韧带钙化或后纵韧带骨化所致的严重骨性椎管狭窄减压效果不佳。同时，ELIF对L5-S1节段的处理仍有争议，有学者认为高耸的髂嵴会遮挡手术路径并影响减压范围，不建议该节段使用ELIF技术[11]。但Kurzbuch等[12]用ELIF技术对100例L5-S1节段的患者进行手术，也得到了良好的短期临床结果和融合率，并对手术技术做了详细介绍，说明其可行性。本研究无L5-S1节段手术患者，后续有待研究。

3.3 ELIF手术技术要点

①本组所有患者均采用沿上下椎弓根投影外侧连线作切口，易找到Wlitse间隙，减少肌肉及其受支配神经软组织的损伤，拉钩拉开后即到达椎间孔外侧，减少了工作通道的深度。②在减压侧上下椎弓根先置入2枚无尾螺钉，不仅可避免螺钉尾部遮挡手术视野和操作空间，同时避免了上关节突切除过多而破坏钉道。③术中切除的骨性结构较少，椎间及融合器内需加入同种骨植入材料及骨修复材料(骨优导)。④术者应熟悉椎间孔及出孔神经根的解剖，直视下探查出口根，并予以小棉片予以保护，避免出口根损伤。⑤术中从症状侧进行减压及椎间融合，对侧无下肢症状的一侧可不行减压处理，本研究中病例均为腰痛或合并一侧下肢症状患者。⑥减压结束后及融合器植入后，应多次仔细探查神经根行走和出口处，确保彻底减压。⑦牵拉神经根时应轻柔操作，避免因过度牵拉神经根造成背根神经节与椎弓根挤压引起的损伤。⑧植入融合器时仍需注意保护好神经根出口。⑨术中除应仔细止血在椎间孔外区，有腰节段血管的分枝自前向后走行，在该区域操作时可能有出血，应用双极电凝止血，保证术野清晰。⑩行ELIF手术创伤小，出血少，术后引流少，可以鼓励患者术后2～3d可佩戴支具下地活动并早期行功能锻炼，加快术后康复。

总之，ELIF手术切口小，出血少，更大限度地保留了后方正常结构，患者术后恢复快，临床疗效明确，是一种更加安全有效的微创化手术方式，临床中在把握好适应证的前提下值得推广应用。