1 例急性肺栓塞心电图呈下壁和右室导联ST 段抬高患者的诊治分析

刘芙蓉，郭兴梁，蒋 坤（通信作者）

（四川省巴中市中心医院心内科 四川 巴中 636000）

肺栓塞（pulmonary embolism, PE）指体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征，具有较高的误诊率和病死率。现将1 例急性肺栓塞酷似急性下壁、右室ST 段抬高性心肌梗死高龄患者诊疗过程报道如下。

1.病例资料

1.1 一般情况

患者男性，72 岁。身高170 cm，体质量70 kg，因劳力性呼吸困难2 月，加重3 d，于2019 年1 月17 日22:25 入院，患者有长期高血压、糖尿病病史，未正规监测控制。入院查体：体温36.6 ℃，血压144/103 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），心率122 次/min，呼吸频率20 次/min，指尖氧饱和度93%。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音；心界稍扩大，心率偏快，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。双下肢轻度水肿。入院胸部CT（平扫）提示：心包腔少量积液，右侧胸腔少量积液，双肺散在少许慢性炎症。心电图提示：窦性心动过速，电轴右偏，Ⅰ导联呈RS 波形，Ⅲ导联出现Q 波伴ST 段抬高约0.1 mv（见图1-1）。实验室检查结果如下：白细胞计数11.72×10/L，中性粒细胞比值93.7%，中性粒细胞计数10.97×10/L，淋巴细胞计数0.45×10/L，血小板计数88×10/L，随机葡萄糖16.37 mmol/L，谷草转氨酶375 U/L，磷酸肌酸激酶288 U/L，肌酸激酶同工酶18 U/L，乳酸脱氢酶610 U/L，肌钙蛋白Ⅰ＜0.05 ng/mL，B 型利钠肽987 pg/mL，凝血酶原时间22.20 s，国际标准化凝血酶原时间比1.78，D-二聚体7.50 μg/mL。（详细指标见表1）。根据患者既往有长期高血压病、糖尿病等冠心病高危因素；本次呼吸困难急性加重，无咳嗽、咯血及明显胸痛；入院时血压144/103 mmHg，心率122 次/min；实验室检查D-二聚体7.50 μg/mL，心电图提示窦性心动过速，Ⅰ导联呈RS 波形，Ⅲ导联出现Q 波伴ST 段轻度抬高。初步考虑诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心力衰竭，急性肺栓塞？高血压病，2 型糖尿病，肝功能损害。入院后给予吸氧（鼻导管，3 L/min）、利尿（呋塞米片，20 mg，qd）、降血压[缬沙坦（代文，80 mg，qd）、硝苯地平控释片（拜新同，30 mg，qd）]、抗血小板聚集[阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林，100 mg，qd）、氯吡格雷（波立维，75 mg，qd）]、稳定斑块（阿托伐他汀，商品名立普妥，20 mg，qn）、精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌乐25 R，10 U，皮下注射，早晚餐前）治疗。准备安排行选择性冠状动脉造影及肺部CTA 检查。

表1 患者入院后实验室检查指标

1.2 救治经过

2020 年1 月18 日02:10（入院后3 h 左右）患者突发呼吸困难加重，伴胸闷胸痛、全身大汗，不能平卧。查体：血压98/54 mmHg，心率132 次/min，手指氧饱和度86%。复查床旁心电图提示：窦性心动过速，电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、avF 导联及V-V导联ST 段抬高（见图1-2）。考虑发生急性下壁及右室心肌梗死，立即给予抢救，紧急行冠状动脉造影提示：左冠状动脉前降支中段重度狭窄，远段肌桥，第一对角支近段轻度狭窄，回旋支中段中-重度狭窄；右冠状动脉中段轻度狭窄。考虑冠脉造影结果与患者心电图表现不符，立即安排行肺部CTA检查示：双肺肺动脉主干栓塞，双肺慢性炎症（见图2），诊断急性大面积肺动脉栓塞并给予溶栓治疗（阿替普酶，商品名爱通立，50 mg，静脉滴注2 h）。1 月19 日患者呼吸困难症状明显好转，复查心电图下壁及右心导联ST段回落（见图1-3），考虑抢救溶栓成功。后续予以利伐沙班（拜瑞妥，15 mg，bid）抗凝治疗。为进一步明确原因，安排患者行双下肢深血管超声提示：右侧股浅、腘静脉血栓形成，双侧胫前动脉粥样硬化斑块伴管腔狭窄，右侧胫前动脉部分节段闭塞。心脏彩超提示：右室增大、左室壁肥厚、继发轻度肺动脉高压，左室舒张功能减退。考虑下肢静脉血栓脱落导致急性大面积肺栓塞。经治疗后患者呼吸困难明显减轻，复查肝功能、B 型利钠肽指标均好转，于1 月24 日出院。

图1 患者入院后心电图表现

图2 患者肺部CTA 表现

2.讨论

PE 是以各种栓子阻塞肺动脉主干或者其分支为原因的一组疾病，其中肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）是肺栓塞的常见类型，而PTE 最常见来源于下肢深静脉血栓或者右室血栓。肺栓塞的症状表现多样（如呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、晕厥、侧腹压痛等），在诊断时具有一定的挑战性。一旦确诊肺栓塞，需进行危险分层[低风险、中等风险（次大面积）、高风险（大面积）]，并根据危险分层决定其治疗方案。以将栓塞的肺动脉再次开通为主要目的，具体治疗手段有抗凝、溶栓、导管导向治疗、外科取栓术、机械辅助支持、针对病因治疗等。

该患者入院时以呼吸困难为主要症状，无胸痛、咳嗽、咯血、下肢疼痛等临床表现。既往长期高血压病、糖尿病病史。实验室检查：D-二聚体、脑钠肽、谷丙转氨酶、谷草转氨酶均升高，肌钙蛋白正常。（详细指标见表1）。心电图检查提示：Ⅰ导联呈RS 波形，Ⅲ导联出现Q 波伴ST 段抬高约0.1 mv（见图1-1）。因此初步考虑诊断：冠心病，心力衰竭，肺栓塞？拟安排进一步检查。入院后3 h 左右患者突然出现呼吸困难加重，胸闷胸痛，血氧饱和度下降，行心电图提示：窦性心动过速，电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、avF 导联及V-V导联ST 段抬高（见图1-2）。考虑发生急性心肌梗死并立即行选择性冠状动脉造影后排除，后紧急行肺部CTA 证实急性大面积肺栓塞。虽然该患者已经过积极溶栓及抗凝治疗后好转出院，但是对于入院时高度怀疑肺栓塞的患者，应及时行肺部CTA 明确诊断，尽早采取溶栓、抗凝、下腔静脉滤器等措施可能会避免发生更大面积的栓塞。该患者发生大面积肺栓塞出现急性下壁及右室ST 段抬高性心肌梗死表现临床比较少见，该病例可对临床医生起到一定警示作用，提示当医生遇到类似急性心肌梗死心电图表现的患者时，如果患者D-二聚体升高，特别是心电图有S ⅠQ ⅢT Ⅲ改变时，应该及时完善肺部CTA 及肺灌注/通气扫描等检查进一步明确。

回顾文献，急性肺栓塞心电图改变呈多样性，包括出现窦性心动过速，胸前导联T 波倒置，电轴右偏，右束支传导阻滞，ST 段抬高或者压低（其中以ST 段压低多见），房性心律失常等。并且其心电图改变常是一过性的，应动态比较观察，一般持续2 ～5 d 后消失。1935 年，McGinn 和White 首次报道7 例PE 患者心电图表现为S ⅠQ ⅢT Ⅲ。另有报道急性PE 心电图可出现胸前导联（V1 ～V4）ST 段弓背向上抬高。熊长明等报道1 例急性肺血栓栓塞症心电图呈下壁及前壁ST段抬高表现。Ferrari 等报道85%的大面积肺栓塞患者出现VT 波倒置，而19%的非大面积肺栓塞患者ECG表现为VT 波倒置。Scagliola 等研究发现，心电图ST 段抬高在APE 患者中并不典型，当患者血流动力学不稳定时，出现右心导联ST 段抬高，应考虑急性肺栓塞面积大，需要及时处理。国内外文献报道中，急性肺栓塞伴下壁、右心导联ST 段抬高病例比较少见。其发生病例生理机制尚不明确，可能原因有：（1）急性大面积肺栓塞导致肺动脉压力升高，右心室短时间内扩张，右心衰竭导致进入左心血流减少，冠状动脉灌注不足。（2）PE 时机体处于严重缺氧状态，可进一步加重原有冠脉病变。（3）血栓形成后，血小板活化导致大量血管活性物质的产生，如前列环素、组胺、5-羟色胺等，可能使冠状动脉产生痉挛从而导致心肌缺血加重。

综上所述，遇到心电图表现类似心肌梗死患者应及时行冠脉造影予以鉴别，当出现严重的低氧血症和低血压时，应考虑肺动脉栓塞可能，在没有溶栓禁忌的情况下给予患者及时的溶栓或者介入治疗可以明显改善患者预后。