游离皮瓣在高原地区指端组织缺损患者治疗中的应用效果观察

顾喜德，唐兴林，雷占霞，董世军

（西宁恒生骨伤专科医院骨科 青海 西宁 810007）

随着工业生产、交通运输的高速发展，指端组织缺损患病人数逐年增多。多数指端组织缺损患者伴随有肌腱、筋膜及韧带的外露，创口易感染难以愈合，对于临床治疗的要求较高。指端组织缺损的治疗目的为最大限度的保护手指功能及其基本结构，尽可能恢复解剖结构的功能。高原地区昼夜温差大、湿度相对较小、大气压及大气含氧量相对较低，因此高原地区的患者预后更加困难。当前临床指端组织缺损的修复治疗皮瓣主要包括任意皮瓣、邻指皮瓣、腹股沟皮瓣等，但是存在血供差、皮瓣感觉缺失、质地松散等不足。随着医学技术的发展，游离皮瓣得到了广泛应用，能有效恢复患者的部分感觉神经，且有利于恢复手指的外观与功能，能够保留指端的完整性，不造成指端的缺失，最大程度的恢复手指感觉。本研究旨在探讨高原地区应用游离皮瓣修复指端组织缺损的综合性价值，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年9 月—2021 年9 月西宁恒生骨伤专科医院收治的高原地区指端组织缺损患者150 例，采用随机数字表法将患者分为游离皮瓣组与对照组各75 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性，见表1。符合《赫尔辛基宣言》要求。

表1 两组高原地区指端组织缺损患者一般资料对比

表1（续）

纳入标准：①符合指端组织缺损的诊断标准（单纯手背软组织缺损或腕、手背软组织缺损）；②择期手术患者；③患者居住在高原地区≥5 年；④年龄30 ～80 岁，具有皮瓣修复的指征；⑤患者生命体征稳定。排除标准：①临床资料不完整者；②中途退出患者；③术前在缺损部位有明显疤痕者；④妊娠与哺乳期妇女；⑤合并传染性疾病、严重心肝肾功能异常者；⑥拇指修复、多指带蒂皮瓣移植修复、指端严重套脱伤的患者；⑦合并其他损伤影响术后患指功能锻炼的患者。

1.2 方法

游离皮瓣组给予上臂外侧皮瓣游离修复治疗，患者接受术前检查，对手部进行清创，对于伴有开放性骨折的创面，予以复位后外支架固定；对于无骨折的创面，一期手术修复。二期创面清洁，予以外科皮瓣修复。（1）皮瓣设计：用彩色超声多普勒血流标记仪测出皮瓣动脉穿支的位置、口径以及血液流速。选取仰卧位患者的上臂作为上臂外侧皮瓣的供区，按照皮瓣模型10 cm设计，三角肌末端与肱骨外上髁的中线即为上臂外侧皮瓣的轴线，皮瓣宽度在10 cm 以内，边界不能超过肘关节与手臂后中线。（2）皮瓣切取：在标记位置边缘由外向内，由浅向深进行剪切，直至切至深筋膜。从桡侧副动脉后肢的皮肤和肌肉分支在外侧隔，在寻找和确认桡侧副动脉后肢的过程中，小心地将穿支游离入皮瓣，结扎肌支。从皮瓣内缘切取深筋膜，将皮瓣向后提起，使外侧肌间隔和桡侧副动脉后肢从前面暴露，达到前后完全显露。由于桡侧副动脉与桡神经相隔一定距离，在解剖桡侧副动脉主干时应特别注意保护桡神经及血管蒂内的动静脉。保留浅静脉系统，结扎远端桡侧副动脉，使皮肤和皮下组织完全分离。最后证实血管蒂长度与受区缺损长度吻合，皮瓣皮肤血供良好后，血管蒂被阻断。切下的皮瓣用温湿盐水纱布包裹。避免术后感染，合并抗凝药及抗生素进行治疗。卧床观察1 周以上，密切观察皮瓣的血供情况，如有出血，应及时治疗，给予患者抗凝、抗炎、抗痉挛等治疗。术后2 周，在移植皮瓣、植皮等成活后，给予患者手指主被动屈伸活动训练指导。对照组给予邻指皮瓣修复治疗，选择的皮瓣为邻指皮瓣，将皮瓣从皮瓣内缘切至深筋膜层，轻轻地外翻，小心地将皮瓣从下部组织中分离出来，作为供区皮瓣，修复过程同游离皮瓣组。

1.3 观察指标

（1）记录两组患者修复后1 个月出现的血管危象、血肿、皮瓣感染、皮瓣坏死等并发症情况。（2）在修复后3 个月进行上肢功能评价。优：伤口完全恢复且无血渗出皮瓣脱落，修复处外观美观。良：伤口恢复良好，修复处外观改善，无血渗出皮瓣脱落。差：出现严重症状，伤口恢复不佳，修复处外观无改善甚或恶化。（优+良）例数/本组总例数×100.0%=优良率。（3）记录与观察两组切取的平均皮瓣长度、皮瓣宽度与皮瓣面积等。（4）修复后3 个月对患者进行满意度评价，分为非常满意（91 ～100 分）、比较满意（61 ～90 分）、不满意（＜60 分）3 个级别，（非常满意+比较满意）例数/本组总例数×100.0%=满意度。（5）记录两组的手术时间与术中出血量。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组皮瓣切除情况对比

游离皮瓣组切除的平均皮瓣长度、皮瓣宽度与皮瓣面积都小于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 两组患者皮瓣切除情况对比（± s）

2.2 两组并发症发生情况对比

修复后1 个月游离皮瓣组的并发症合计发生率（2.67%）低于对照组的（14.67%），差异有统计学意义（＜0.05），见表3。

表3 两组患者修复后1 个月的并发症发生情况对比[n（%）]

2.3 两组上肢功能优良率对比

修复后3 个月游离皮瓣组的上肢功能优良率（96.00%）高于对照组（80.00%），差异有统计学意义（＜0.05），见表4。

表4 两组患者修复后3 个月的上肢功能优良率对比[n（%）]

2.4 围手术指标对比

两组的手术时间、术中出血量对比，差异无统计学意义（＞0.05），见表5。

表5 两组患者围手术指标对比（± s）

2.5 两组满意度对比

修复后3 个月游离皮瓣组的满意度（100.0%）高于对照组（89.3%），差异有统计学意义（＜0.05），见表6。

表6 两组患者修复后3 个月的满意度对比[n（%）]

3.讨论

手部功能复杂，血管丰富，皮肤组织损伤很容易进一步诱发组织损伤。传统的治疗方法一般采用药物直接接触组织，加速组织结痂与修复，但该方法耗时长，效果不理想，稍有不慎会加重伤口感染，不能从根本上对缺失组织进行修复。邻指皮瓣为当前指端组织缺损的主要修复方法，皮瓣可切取范围大，皮瓣所带穿支血管恒定，变异性小，最大切取面积比较大，皮瓣血运可靠，成活率高。此外，临床常用鱼际皮瓣、Ⅴ-Y 推进皮瓣、带蒂腹部皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、游离足拇趾趾腹皮瓣对指端组织缺损进行修复治疗。（1）鱼际皮瓣，具有操作简单、手术安全可靠、易存活、皮瓣质地好等优势。但患者手指术后需长时间在非功能位固定、疗程长，可致使邻指关节僵硬，增加二次手术风险，且后期易发生痛觉过敏、色素沉着、感觉恢复不满意等情况.（2）V-Y 推进皮瓣，可使指端感觉、外形良好的恢复，但推移距离在1.5 cm 以内，对于较大面积缺损不同修复，同时指体掌侧推进后会形成瘢痕，且易增生导致触痛情况出现；（3）带蒂腹部皮瓣，术式比较简单、安全性好，不需精细显微外科技术，可在基层医院开展，但是病程长，需进行二期断蒂，且易出现关节僵硬、修复后皮瓣外形臃肿、手指感觉恢复不满意等情况，不易被患者接受；（4）指背筋膜蒂皮瓣，供血基础是连接指背血管和指固有动脉之间的在筋膜层中的网状血管，属于随意性很高的几乎可选择任意位置上进行置蒂的筋膜蒂皮瓣，可对手指各处缺损进行修复，不会牺牲主要动脉，但易发生皮瓣蒂部受压等情况，致使静脉危象出现；（5）游离足拇趾趾腹皮瓣，存在外形逼真、手指感觉恢复良好以及近似健指等优点，但是操作比较复杂，尤其是静脉切取比较困难，对于手术技术的要求较高，且存在一定的危险性，同时会对足部血供、感觉等产生较大影响。

本文结果显示，游离皮瓣组的切除的平均皮瓣长度、皮瓣宽度与皮瓣面积都少于对照组（＜0.05）。游离皮瓣组修复后1 个月的并发症发生率（2.67%）低于对照组的（14.67%），差异有统计学意义（＜0.05）。表明高原地区应用游离皮瓣修复指端组织缺损能减少供区的皮瓣使用量，降低并发症的发生率。从机制上分析，游离皮瓣具有取材丰富、血运丰富、质地薄、富含感觉神经等特点。游离皮瓣一次性修复不仅可减少手术次数，供区大部分可直接缝合，修复的皮瓣可最大程度地接近原有组织结构，供区隐蔽，皮瓣内有皮神经，面积较小，皮瓣血管解剖恒定，从而可减少并发症的发生。指端组织缺损患者多伴随有肌腱、神经损伤，创口易感染难以愈合。邻指皮瓣在操作上比较简单，但对各指间关节的功能有一定影响，容易出现植皮坏死、疤痕增生的可能性。本文显示游离皮瓣组修复后3 个月的上肢功能优良率（96.00%）高于对照组（80.00%），差异有统计学意义（＜0.05）。两组的手术时间与术中出血量对比，差异无统计学意义（＞0.05）。游离皮瓣组修复后3 个月的满意度（100.0%）高于与对照组（89.3%），差异有统计学意义（＜0.05）。表明高原地区应用游离皮瓣修复指端组织缺损能提高上肢功能优良率，提高患者的满意度，也不会增加手术时间与术中出血量。从机制上分析，游离皮瓣可根据患者的全身状态选择任意皮瓣，切取皮瓣后，供区的外观及功能损伤最小，有利于恢复受损部位的感觉。并且多数游离皮瓣内有皮神经，移植桥接后可恢复感觉功能，促进患者预后恢复。

综上所述，在高原地区应用游离皮瓣修复指端组织缺损能减少供区的皮瓣使用量，提高患者的满意度，降低并发症，持续提高患者的上肢功能优良率，且不会增加手术时间与术中出血量。