体外冲击波碎石联合盐酸坦索罗辛治疗输尿管壁间段结石的效果观察

金向阳，纪晓平，王 凯，徐 宁

（中国人民解放军联勤保障部队第968 医院泌尿外科 辽宁 锦州 121000）

泌尿系结石是泌尿外科的常见病，我国泌尿系结石的整体发病率为1%～5%。约1/17 的中国成年人罹患肾结石。输尿管结石多继发于肾结石，主要因肾结石在下降过程中不能顺利排出体外而停留在输尿管内形成。第3 狭窄—膀胱壁间段是输尿管最狭窄处，结石常停留并嵌顿于此。有学者报道，输尿管壁间段结石占输尿管结石中的24.2%。结石嵌顿在输尿管壁间段时能够引起输尿管和膀胱三角区肾上腺素能α 受体兴奋，造成输尿管痉挛性疼痛和膀胱刺激症状，继而影响结石的排出，增加患者的痛苦。因此，在体外冲击波碎石后还需采用药物辅助治疗，以促进结石的排出。盐酸坦索罗辛缓释胶囊是一种高选择性的α 受体阻滞剂，可选择性阻断α1A、α1D 两种受体，而不阻断α1B 受体，有效针对输尿管壁间段结石梗阻刺激因素，缓解输尿管平滑肌痉挛，促进结石的排出。此外，盐酸坦索罗辛缓释胶囊还可作用于C-类神经纤维和交感节后神经元，从而阻断痛觉向中枢神经系统传导，继而减少肾绞痛情况的发生。且盐酸坦索罗辛缓释胶囊存的药物不良反应发生率仅为7%，症状轻微，安全性较好。本研究旨在探讨α 受体阻滞剂联合体外冲击波碎石在输尿管壁间段结石患者中的应用效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年1 月—2021 年12 月中国人民解放军联勤保障部队第968 医院泌尿外科门诊收治的78 例输尿管壁间段结石患者的临床资料，采用随机数字表法分为观察组37 例与对照组41 例。78 例患者中，男45 例，女33 例；年龄18 ～60 岁，平均38.4 岁；结石侧别：左侧30 例，右侧48 例。患者均伴有不同程度的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状和腰部疼痛或不适感，此外有13 例伴肛门坠胀感。观察组男20 例，女17 例；年龄（38.89±13.81）岁；结石侧别：左侧13 例，右侧24 例；结石直径（6.46±1.14）mm。对照组男25 例，女16 例；年龄（40.54±12.99）岁；结石侧别：左侧17 例，右侧24 例；结石直径（6.44±1.16）mm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。符合《赫尔辛基宣言》要求。

纳入标准：①经泌尿系彩超、输尿管下段CT 三维重建等方法确诊为输尿管膀胱壁间段结石，结石直径5 ～8 mm；②既往患侧无输尿管结石病史。排除标准：①患者意识障碍；②对研究所用药物过敏。

1.2 方法

对照组患者仅接受体外冲击波碎石治疗。体外冲击波碎石机为深圳市厚元医疗器械有限公司生产的YC-9200 型体外冲击波碎石机。所有接受体外冲击波碎石治疗的患者均由同1 名医师操作同1 台碎石机进行治疗。所有患者取侧卧位，患侧在上方，术前30 min 肌肉注射50 mg 盐酸哌替啶，通过B 超确定结石位置，预设频率为60 次/min，冲击次数为1 500 次，碎石能量为8 ～10 kV，治疗后1 周复查碎石效果，如不理想进行重复碎石1 次。

观察组在对照组基础上辅助应用盐酸坦索罗辛缓释胶囊治疗，餐后口服，每次0.2 mg，1 次/d。此外，本文在结石部位（输尿管膀胱壁间段）和两次碎石间隔周期的选择上尽可能排除以下两方面因素对结果干扰。（1）局部梗阻时间过长会形成炎症甚至形成息肉样增生，在动力性梗阻的基础上加强静力性梗阻因素；（2）连续2 次体外冲击波碎石应间隔1 周，以减少体外冲击波碎石的近远期副损伤。

1.3 观察指标

评估两组患者治疗2 周后的结石清除情况。观察两组患者术后排石过程中的发作性肾绞痛（排石痛）、尿外渗、高热并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组排石效果比较

治疗后，观察组结石排出率（75.68%）高于对照组（51.22%），差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 两组输尿管壁间段结石患者效果比较

2.2 两组治疗后不良反应发生情况比较

观察组排石痛、高热、尿外渗等不良反应发生率（2.70%）低于对照组（19.51%），差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 两组输尿管壁间段结石患者治疗后不良反应发生情况比较[n（%）]

3.讨论

输尿管结石分为原发输尿管结石和继发输尿管结石两种。原发于输尿管的结石比较少见，一般在输尿管存在器质性或功能性狭窄或异物的基础上发生。继发输尿管结多继发于肾结石，这是由于输尿管上段内径大于下段，受到结石直径、表面光滑程度、患侧肾功能、局部输尿管能通过的结石最大径等因素的影响，结石在下降过程中可能停留在输尿管任何部位，形成继发输尿管结石。输尿管结石易发部位与输尿管的解剖特点有关。输尿管位于腹膜后，是连接肾盂与膀胱的肌性管道，既可蠕动又能扩张，从盂管交界处至输尿管膀胱开口，长20 ～30 cm，左侧较右侧约长1.0 cm，管腔平均直径5 ～10 mm。临床上将输尿管分成3 段：上段为肾盂输尿管连接处至骨盆上缘，中段是从骨盆上缘至骶髂关节下缘，下段由骶髂关节下缘至输尿管膀胱开口处。输尿管第3 狭窄位于膀胱壁间段，长约1.5 cm，管腔直径1 ～3 mm，是输尿管最狭窄处，结石常停留并嵌顿于此。临床上常见能够到达并梗阻在此处的结石大多为5 ～8 mm。输尿管结石的临床症状包括梗阻、腰腹部及腹股沟部疼痛等。

体外冲击波碎石术是泌尿系结石治疗的重要方法之一。体外冲击波碎石术的碎石效应主要体现在：（1）应力作用。与冲击波高振幅相关的直接应力。冲击波在人体软组织中传播，当遇到结石时，因密度变化引起速度变化，因而在结石表面产生很大的阻抗，在结石表面及内部产生很大的应力作用，使得结石破碎。（2）空化效应。与空化气泡扩张和剧烈塌陷相关的应力和微喷射。在体外碎石的过程中，当足够强度的冲击波通过液体时，其张力作用使得液体内部微细气核产生爆裂，从而产生大量的气泡。这些气泡在冲击波的作用下，在瞬间内膨胀到原始体积的数十倍甚至上百倍，然后剧烈崩解，并在崩解的过程中产生极高的温度和压力。应力作用和空化效应导致了结石的崩解和碎裂。体外冲击波碎石术的碎石机制决定了结石局部环境在冲击波聚焦通过时瞬时能力越高、通过途径密度变化越大、结石崩解的空间相对足够，碎石效果越好。此外，由于人体软组织的抗压力以及抗张力强度远大于结石，能够承受更高的冲击波能量，故体外冲击波碎石术对组织的损伤相对轻微、可控、安全。本研究选择的输尿管膀胱壁间段这一特殊结构内小结石在体外冲击波碎石治疗的反应性上与其他部位的结石不同。结石进入壁间段梗阻后，因结石机械性刺激、解剖空间狭窄、膀胱输尿管抗返流机制等综合因素的作用，在腔镜下经常观察到局部输尿管黏膜充血、水肿、输尿管开口水肿突起。输尿管壁间段结石梗阻造就了独特的微环境，会抵消部分体外冲击波碎石效果。体外冲击波碎石的负效应可以加重局部输尿管黏膜及输尿管开口的充血、水肿，增加了局部排石阻力，且由于输尿管壁间段与髂骨毗邻关系，降低了冲击波的能量，同时壁间段结石局部因充血、水肿所处空间进一步减小，梗阻局部缺乏积水微环境，即使结石破碎，也存在一定的排石难度。因此，膀胱壁间段结石单纯体外冲击波碎石治疗的效果远低于其他部位的输尿管结石。

在结石未排出体外获得结石成分分析结果前，排石药物无特异性选择。但高选择性α 受体阻滞剂具有神经支配和解剖因素支持，对体外冲击波碎石后排石的确切辅助作用已形成临床共识。肾上腺能受体在输尿管下段和三角区中分布以α 受体为主。α 受体分为3 种亚型：膀胱三角区的α 受体以α1A 亚型为主、膀胱逼尿肌和输尿管下段平滑肌α 受体以α1D 亚型为主，α1B 主要分布在血管壁。盐酸坦索罗辛缓释胶囊属于高选择性α受体阻滞剂，可选择性阻断α1A、α1D 两种受体，而不阻断α1B 受体，具有解除输尿管痉挛、松弛输尿管平滑肌、降低输尿管肌纤维张力、协同止痛和排石等作用。考虑到输尿管壁间段及毗邻区独特的交感神经受体分布特点，本研究应用高选择性的α 受体阻滞剂药物辅助排石。本文结果显示，观察组结石排出率高于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。分析原因为，在体外冲击波碎石后给予患者α 受体阻滞剂盐酸坦索罗辛缓释胶囊辅助治疗有助于松弛输尿管壁间段张力，克服上述结石梗阻的加重因素，能够促进该部位结石尽快排出体外，提高排石率。

体外冲击波碎石的不良反应主要包括与碎石相关不良反应、感染及相关组织损伤等，表现为排石过程中的发作性肾绞痛（排石痛）、高热、尿外渗。这些不良反应是患者选取该项治疗方案的主要考虑因素。本文结果显示，观察组排石过程中的发作性肾绞痛（排石痛）、尿外渗、高热不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。说明在体外冲击波碎石后给予患者α 受体阻滞剂能够降低患者不良反应发生率，安全性较好。此外，本研究所有患者均未出现输尿管破裂。输尿管破裂是体外冲击波碎石的罕见和严重的不良反应，其可能的机制为：输尿管结石成分质地坚硬，反复碎石后，输尿管在局部组织水肿、质脆的病理基础上，治疗过程可直接损伤输尿管内壁；结石梗阻时间延长，肾盂及输尿管扩张积水加重，输尿管内压力增高致输尿管损伤处微小裂口出现。因此，临床上要合理把握向内镜下治疗转进的时机。临床上采取上述治疗措施2 周后结石仍未排出体外的患者，建议采取输尿管镜下碎石取石术治疗，以免长期梗阻继发感染，严重时可造成尿脓毒症，甚至危及患者的生命安全。

综上所述，α 受体阻滞剂在输尿管壁间段结石体外冲击波碎石后辅助排石中的应用效果显著，有助于促进结石的排出，降低不良反应发生率。由于本研究属于回顾性分析，样本量较小，输尿管壁间段结石的准确定位存在一定困难，可能对结果造成一定程度的偏倚，未来还需要进一步行前瞻性研究加以验证。