甲状腺癌术后感染的风险预测模型构建及应用价值

杨军红 王东伟 白华东

甲状腺癌(thyroid carcinoma,TC)是一种来源于甲状腺上皮细胞的头颈部常见恶性肿瘤以恶性程度较低且预后较好的乳头状癌最为常见[1]。TC患者早期临床多无明显症状体征，典型临床表现为无痛性质地硬、表面不怕的颈部肿块或结节，晚期可因肿瘤压迫造成声音嘶哑、呼吸及吞咽困难[2]。目前临床治疗TC的主要方法为以手术切除甲状腺为主的综合治疗，但易发生术后感染、喉返神经损伤等并发症，对患者生活质量和预后造成了严重影响[3]。因此，对TC术后感染的危险因素进行分析研究，对控制患者感染发生具有重要意义。既往研究分析了影响TC患者术后感染的危险因素[4]，并构建了TC患者预后风险模型对其预后进行评估[5]，但临床尚缺乏系统的风险预测模型来实现术后感染的早期预警。Logistic回归模型是临床常用的风险预测模型分析工具，可较好地表现各自变量与因变量之间的关系，有效评估疾病发生的风险[6]。因此，本研究回顾性分析收集TC根治术患者的临床资料，分析了TC患者术后感染的危险因素，并构建了风险预测回归模型，以期指导临床防治措施的进行，预防TC患者术后感染的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月至2020年12月在本院确诊的120例TC术后患者，男性48例，女性72例，年龄25～65岁，平均(47.01±5.32)岁。纳入标准：年龄>18岁；符合TC诊断标准[7]，经病理检查确诊；符合TC手术指征，并顺利完成手术治疗；临床资料完整。排除标准：合并严重心、肝、肾等脏器功能不全及其它免疫性相关性疾病；术前确诊感染者；合并凝血功能异常者；合并自身免疫性疾病者；合并其他器官或组织恶性肿瘤者。根据是否出现术后感染将纳入的120例患者分为感染组(n=21)和未感染组(n=99)。TC根治手术后感染诊断标准[8]：术后患者出现不明原因发热或寒战等症状，手术切口红肿，出现脓性分泌物，体温>38 ℃，外周血白细胞计数>10.00×109/L，肺部听诊可闻及啰音，X线检查可见肺部炎症性改变。

1.2 病原菌分离鉴定及药敏试验

参考《全国临床检验操作规程》[9]，无菌采集所有患者血液标本，采用全自动微生物分析仪(VITEK-32，法国生物梅里埃有限公司)进行菌种分离鉴定，且同一患者多次送检标本检出同一株菌按1株计算。

1.3 观察指标

根据医院感染监测目标设计调查表，通过电子病历系统，收集纳入对象的年龄、性别、吸烟史、合并基础疾病(高血压、糖尿病和冠心病)、肿瘤病理分型、肿瘤转移、手术方式(甲状腺全切术和甲状腺次全切术)、气管切开、留置引流管、留置导尿管、手术时间、住院时间、预防性应用广谱抗生素和白蛋白水平等一般资料，分析术后感染发生的相关因素。其中，肿瘤病理分型包含高分化癌(乳头状癌、滤泡状癌)和低分化癌(髓样癌、未分化癌)。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0进行数据分析，计数资料用率表示，采用χ2检验分析比较组间差异；采用二分类Logistic回归分析影响TC患者术后发生感染的因素，并建立风险预测模型，Hosmer-Lemeshow检验评估模型拟合度，ROC检测该模型的预测效能，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TC患者术后感染的病原菌分布特征

感染组21例TC根治术后感染患者共检出37株病原菌，其中革兰阳性菌14例，占比37.84%，以金黄色葡萄球菌(24.32%)为主；革兰阴性菌21例，占比56.76%，以铜绿假单胞菌(29.73%)为主；真菌仅2例，占比(5.41%)最少，见表1。

表1 TC患者术后感染的病原菌分布特征

2.2 TC患者术后感染的单因素分析

TC患者术后感染与年龄、合并糖尿病、病理类型、留置引流管、住院时间、气管切开和预防性应用广谱抗生素有关(P<0.05)；与性别、吸烟史、合并高血压和冠心病、肿瘤转移情况、手术方式、留置导尿管、手术时间及白蛋白水平无关(P>0.05)，见表2。

表2 TC患者术后感染的单因素分析(例，%)

2.3 TC患者术后感染的多因素分析

对2.2中影响TC患者术后感染的差异变量进行赋值，检验水准α=0.05。未感染组=0，感染组=1；年龄<60岁=0，≥60岁=1；合并糖尿病=0，未合并糖尿病=1；病理类型低分化癌=0，高分化癌=1；未留置引流管=0，留置引流管=1；住院时间<14 d=0，≥14 d=1；无气管切开=0，有气管切开=1；无预防性应用广谱抗生素=0，有预防性应用广谱抗生素=1。采用二分类Logistic回归分析，年龄≥60岁(OR=2.522，P=0.027)、合并糖尿病(OR=2.433，P=0.034)、病理分化为低分化癌(OR=2.826，P=0.035)、住院时间≥14 d(OR=2.356，P=0.029)均为TC患者术后感染的独立危险因素，见表3。

表3 TC患者术后感染的多因素分析

2.4 TC患者术后感染的Logistic回归模型建立

根据多因素Logistic回归分析结果，得到TC患者术后感染的风险预测模型，模型预测概率P=1/[1+e-0.783+0.925×(年龄)+0.891×(糖尿病)+1.039×(病理类型)+0.857×(住院时间)]，采用Hosmer-Lemeshow检验拟合模型校准度，Hosmer-Lemeshow χ2=7.906，P=0.091，差异无统计学意义，说明模型与观测值拟合度良好。

2.5 TC患者术后感染Logistic回归模型的预测效能

采用ROC分析显示，TC根治术患者的Logistic回归模型预测术后感染的AUC为0.793，95%CI为0.590～0.835(P<0.05)，说明该Logistic回归模型具有较好的预测效能。见图1。

图1 TC患者术后感染Logistic回归模型的预测效能

3 讨论

TC是头颈部较常见的恶性肿瘤，早期常无明显症状，通常由体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查发现无症状性甲状腺结节，部分患者可因声嘶、吞咽苦难、呼吸苦难和局部颈痛等症状而就诊[10]。本病临床病理为分化程度较高的乳头状癌、滤泡癌和分化程度较低的髓样癌、未分化癌四种类型[11]，目前临床治疗方法主要以外科手术为主，但部分患者术后感染风险较高，对患者预后造成严重影响。因此，分析TC患者术后感染的临床特点和造成感染的危险因素，预防感染的发生，越来越受到临床医生的关注。Logistic回归是临床常用的风险预测模型分析工具，可定量分析各危险因素的相对危险程度，有效预测疾病的发生[12]。本研究分析了TC患者术后感染的病原菌分布，并采用Logistic回归分析了影响TC患者术后感染的临床特点及危险因素，以期在早期采取有效防治措施，预防术后感染的发生。

本研究中，纳入的120例TC术后患者出现感染者21例，感染率为17.50%，高于陈璐[8]研究报道的6.11%，分析其原因可能与样本选择有关，本研究所纳入病例中年龄超过60岁且合并多种疾病的患者比例较高。本研究结果显示，21例TC根治术后感染患者共检出37株病原菌，其中以铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌为主的革兰阴性菌检出率最高，占比56.76%，其次为以金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌为主的革兰阳性菌，占比37.84%，真菌占比最少，仅为5.41%。铜绿假单胞菌为革兰阴性条件致病菌，是院内感染的主要致病菌之一，其感染常发生在抵抗力弱和免疫功能受损的住院患者，肺炎克雷伯菌是人类肠道正常菌群，侵入人体后是否发病取决于机体免疫力的高低及感染菌的数量、毒力[13]。TC术后患者因机体免疫力显著降低，引起铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌大量繁殖，细菌毒素释放入血造成感染。李占结等[14]研究发现，TC患者术后医院感染危险因素较多，病原菌以革兰阴性菌为主，与本研究结果基本一致，提示临床应密切监测TC患者术后感染的病原菌分布特点，合理选择选抗菌治疗药物，提高临床治疗的有效率。

本研究采用二分类Logistic回归分析，结果显示年龄超过60岁、合并糖尿病、病理类型为低分化癌和住院时间超过14d均为TC患者术后感染的独立危险因素。老年TC患者身体各组织器官处于衰退阶段，机体免疫力显著下降，抗感染能力也逐渐降低，抗生素的使用、反复住院及手术等侵袭性操作也增加了感染的风险，使其抵御病原菌感染的能力显著降低[15]，且患者住院时间越长，其发生交叉感染的风险性越高[16]。糖尿病可大幅度提高TC患者创伤应激水平，加重其糖耐量下降与胰岛素抵抗程度，且高血糖水平有利于病原菌的生长繁殖，从而诱发术后感染发生[17]。病理分化程度较低的TC患者在TC手术后可能需接受辅助放化疗治疗，可对其机体免疫力造成破坏，术后感染几率影响增加[18-19]。张利军等[20]研究指出，TC患者住院时间长、年龄、肿瘤转移和气管切开是引发患者术后感染的危险因素，与本研究结果部分一致，分析其原因可能与本研究中医务人员在行TC手术时严格遵循无菌操作原则，降低医源性感染的风险性。提示临床对于合并糖尿病的TC患者需尽早控制血糖，提高其免疫力，尽量减少住院时间，并且密切关注病理分化程度较差的患者，及早采取相关措施，以降低术后感染发生的风险。本研究根据Logistic回归分析结果，建立了相应的TC术后感染风险预测模型，且经Hosmer-Lemeshow检验和ROC分析显示，该Logistic回归模型具有较好的拟合度和预测效能，可以用于TC术后感染的风险预测。

综上所述，TC术后感染的Logistic回归风险预测模型具有较好的拟合度和预测效能，TC术后感染的独立危险因素包括年龄超过60岁、合并糖尿病、病理类型为低分化癌和住院时间超过14 d，临床医师可据此评估患者术后感染的风险，及早做好预防干预措施，控制危险因素，预防感染发生。本研究不足之处在于样本数量有限，未对TC患者术后感染部位及类型进行具体分析，后续仍需加大样本量进行深入研究。