经宫颈羊膜腔灌注治疗对单胎足月临产羊水过少及偏少孕妇分娩结局及围生儿结局的影响

张金玉

福州福兴妇产医院妇产科 (福建福州 353000)

羊水过少属于妇产科常见并发症，是指妊娠晚期孕妇羊水量<300 ml，或行B超检查提示羊水指数(amniotic fluid index，AFI)≤5 cm、最大羊水池深度≤2 cm；若行超声检查提示羊水指数>5 cm且≤8 cm，则为羊水偏少。正常情况下，在妊娠期，适量的羊水可维持胎儿在孕妇子宫内的新陈代谢、生长发育及水平衡[1]；在临产时，适量的羊水可缓冲、均匀宫缩压力，避免胎儿局部受压及脐带受压而导致的胎儿窘迫；在宫缩时，适量的羊水还可减轻孕妇的不适感，从而有助于协调宫缩，促进宫缩正常传导，宫缩压力经胎轴传至胎头，可促使胎儿下降；在未破膜时，适量的羊水有助于前羊水囊形成，借助契型水压扩张宫口及阴道；破膜后，适量的羊水则可反复冲洗阴道，减少孕妇感染机会。一旦孕妇出现羊水过少及偏少，易引起胎儿急慢性缺氧及胎死宫内、新生儿窒息、临产后宫缩乏力、产程异常、剖宫产率提高等母婴不良结局[2]。因此，如何改善羊水过少，防止或减少母婴不良结局是妇产科亟待解决的问题。羊膜腔灌注(amnioinfusion，AI)是指利用羊膜腔灌注法向孕妇羊膜腔内注入0.9%氯化钠注射液，而在孕妇临产后经宫颈行羊膜腔灌注法简单易行，能快速增加羊水量。基于此，本研究旨在探讨经宫颈AI对单胎足月临产羊水过少及偏少孕妇分娩结局及围生儿结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年1月我院收治的80例单胎足月临产羊水过少及偏少(超声检查提示羊水指数≤7.0 cm)孕妇为研究对象，按随机数表法将孕妇分为对照组与试验组，各40例。对照组年龄22～33岁，平均(27.38±3.61)岁；孕周37～41周，平均(39.34±1.05)周。试验组年龄23～31岁，平均(27.26±3.49)岁；孕周38～42周，平均(40.10±1.03)周。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其亲属对本研究内容知情，并签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：经B超检查确诊；符合《中华妇产科学》[3]中临产羊水过少及偏少的相关诊断标准；足月单胎妊娠；头位妊娠；具备阴道分娩适应证；入组前无解热镇痛剂、利尿剂使用史。排除标准：胎儿宫内情况不良；合并妊娠糖尿病、瘢痕子宫、妊高征；伴有免疫系统、凝血系统疾病；存在生殖道炎症或伴有急性期疾病；生殖道畸形；头盆不对称；前置胎盘、胎盘早剥、帆状胎盘等胎盘异常。

1.2 方法

对照组孕妇临产后采取常规产程指导，包括胎心监护、协助产妇进行阴道试产。

试验组孕妇临产在宫口扩张≥1 cm后采用经宫颈AI治疗：灌注前，将0.9%氯化钠注射液预热至37 ℃；孕妇取膀胱截石位，术者对孕妇外阴及阴道进行常规消毒，仔细检查阴道，确保阴道通畅，明确宫颈位置及宫口扩张程度；排除脐带先露后，未破膜者给予人工破膜，了解羊水性状；术者将右手示指、中指经阴道探入至耻骨联合下方宫颈前唇与胎头之间，再在右手手指指引下将导管插入羊膜腔(约12点位置)，见羊水自导管流出后，连接静脉输液器，经导管灌入0.9%氯化钠注射液(在宫缩间歇灌入，宫缩时停止灌入)，灌注量控制在500～1 000 ml(超声监测羊水指数达到10 cm以上即可)，灌注时间为1.0～1.5 h；灌注过程中，对孕妇进行持续胎心监护，关注其自觉症状；灌注后，超声复测羊水量、胎儿脐血流；产程中监测孕妇生命体征、宫缩、胎心情况、羊水性状及产程进展；根据孕妇及胎儿情况进行阴道分娩或剖宫产。

1.3 评价指标

(1)分娩结局：记录两组孕妇剖宫产率、产钳助产率、产后出血、产褥感染及羊水污染发生率。(2)围生儿结局：比较两组胎儿宫内窘迫、胎粪吸入综合征(moconium aspiration syn-dronu，MAS)、出生后1 min 阿氏评分(Apgar评分)、脐动脉血乳酸值[脐动脉血乳酸值检测方法，胎儿娩出后立即于脐带上抽取脐动脉血0.5～1.0 ml，采用电极法通过全自动血气分析仪(厂家：Instrumentation Laboratory Co仪器实验室公司，型号：GEM Premler 3500)检测脐血中的乳酸值]、入住新生儿重症监护病房(neonatal intensive care center，NICU)情况及新生儿感染发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组分娩结局比较

试验组剖宫产率、产钳助产率、羊水Ⅲ度污染率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组产后出血、产褥感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组分娩结局比较[例(%)]

2.2 两组围生儿结局比较

试验组围生儿出生后1 min Apgar评分高于对照组，乳酸水平、MAS、胎儿宫内窘迫发生率、入住NICU率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组新生儿感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组围生儿结局比较

3 讨论

羊水是维持正常分娩的重要物质，在分娩过程中，足量的羊水可起到良好的缓冲和传导作用。妊娠晚期的羊水主要来源于胎儿尿液，其次为胎儿肺泡的分泌液。正常妊娠情况下，孕妇宫腔内的羊水会随着孕周增加而增多，足月时羊水量约为800 ml[4]；但当胎盘功能不全、胎膜早破或在某些药物及胎儿畸形因素影响下时，会出现羊水减少的情况。有研究指出，产妇在临床宫缩时存在羊水过少及偏少，易造成脐带和胎儿受压，继而引起胎儿宫内窘迫、羊水粪染、新生儿窒息及MAS，影响母婴结局[5-6]。目前，多数学者认为，通过对羊水过少孕妇实施AI增加羊水量，可缓解脐带受压情况，预防或减轻胎儿缺氧，改善新生儿预后。

经宫颈AI是近年来开展的治疗羊水过少的新方案，其主要用于宫口已扩张、胎膜已破，而无前置胎盘、脐带脱垂、生殖道炎症的临产产妇。通过导管向羊膜腔内注入所需的0.9%氯化钠注射液，可增加孕妇羊膜腔内液体量，改变羊水少的状态，进而缓解脐带或胎儿受压，防止胎儿缺氧，降低羊水污染度，有助于协调宫缩，促进胎儿下降，为孕妇进行阴道分娩提供有利条件，从而优化分娩结局。本研究结果显示，试验组剖宫产率、产钳助产率、羊水Ⅲ度污染率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与郑建琼等[8]的研究结果相符。该结果提示，经宫颈AI可明显增加单胎足月临产羊水过少及偏少孕妇的羊水量，改善因羊水少引起的产程进展不良及胎儿宫内缺氧，降低孕妇产钳助产和剖宫产率；另外，通过经宫颈AI治疗，还可降低第二产程异常引起的不良事件风险。本研究结果显示，两组产后出血、产褥感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示，经宫颈AI未增加单胎足月临产羊水过少及偏少孕妇产褥感染和产后出血风险，安全可行。

新生儿娩出后是否存在窒息与其预后密切相关，严重的新生儿窒息导致的脑神经受损不可逆，新生儿娩出后1 min 的Apgar评分是评估新生儿有无窒息的重要指标[9-10]。研究表明，采用Apgar评分评估新生儿窒息简单、快速，但因缺乏酸中毒评估，故无法客观预测围生儿近远期结局[11]。乳酸是反映酸中毒的敏感指标，当胎儿心输出量降低或脐动脉受压、胎盘功能不全时，可导致胎儿缺氧，葡萄糖无氧降解，形成乳酸，表现为乳酸水平升高。曹丽红等[12]的研究显示，围生儿出生时乳酸水平越高，提示窒息程度越严重。胎儿宫内缺氧可引起羊水粪染，且随着缺氧程度的加重，胎儿娩出后发生MAS风险的越高。本研究结果显示，试验组围生儿出生后1 min 的Apgar评分高于对照组，乳酸水平、MAS、胎儿宫内窘迫发生率、入住NICU率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。该结果提示，单胎足月羊水过少及偏少孕妇临产后采用经宫颈AI治疗可改善围生儿结局。分析其原因为，经宫颈AI可维持孕妇正常羊水量，改善胎儿和脐带受压，缓解胎儿缺氧，同时灌注0.9%氯化钠注射液可稀释已粪染的羊水，从而降低MAS发生风险，进一步降低新生儿入住NICU率。本研究结果显示，两组新生儿感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示，在单胎足月羊水过少及偏少孕妇临产后进行经宫颈AI治疗并不增加胎儿宫内感染风险，该疗法安全可行。

综上所述，经宫颈AI可明显提高单胎足月临产羊水过少及偏少孕妇的羊水指数，缓解胎儿局部及脐带受压，减少胎儿宫内窘迫，降低羊水污染度，并能协调孕妇宫缩，促进产程进展，改善母婴结局。