气血双补法对老年患者半髋关节置换术后隐性失血的影响

吴显兴，刘克莉，黄江华，吴国璟，牙爱萍，韦秀衣

(百色市中医医院，广西 百色 533000)

围手术期失血是影响半髋关节置换术后老龄患者恢复的重要因素。半髋关节置换术围手术期失血较全髋关节置换术少，但仍有高达24.4%的输血率[1]。围手术期失血包括显性失血和隐性失血。研究表明髋关节置换术的隐性失血占总失血量的26%～75.9%[2]。由于髋关节置换术后深静脉血栓的发生概率高达40%～60%[3]，围手术期常需兼顾止血及抗凝治疗，这将导致围手术期失血量的增加，尤其是隐性失血量增加[4]。目前对于平衡髋关节置换术后凝血和止血尚缺乏理想的治疗方案。在中医学气血双补、活血止血、气能生血等理论指导下，采用中医药治疗可能较好解决上述问题[5]。基于此，本研究观察了气血双补法对老龄半髋关节置换术后患者隐性失血和关节功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 年龄65周岁以上；因创伤致单侧股骨颈骨折，拟行单侧人工半髋关节置换术；知情同意并签字参与本次研究。

1.2排除标准 存在明显凝血功能障碍者；存在下肢深静脉血栓者；合并严重心脑血管及肝、肾等重要器官疾病者。

1.3终止标准 治疗过程中不能完成随访或主动退出本研究者；发生严重不良事件，无法进一步完成本治疗方案者。

1.4一般资料 选择2020年2月—2021年8月百色市中医医院收治的因跌倒致股骨颈骨折患者共40例，随机分为治疗组及对照组各20例。治疗组中男6例，女14例；年龄65～86(77．4±6．8)岁;体重(60．37±3．73)kg。对照组中男7例，女13例；年龄65～85(76．9±7．2)岁;体重(60．68±4．23)kg。2组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经百色市中医医院伦理委员会审核通过。

1.5治疗方法 2组均行半髋关节置换术：患者侧卧位，采用硬膜外麻醉，术区常规消毒，划线笔标记切口，取髋部后侧入路，依次切开各层组织，向两侧牵开筋膜，切开关节囊，暴露股骨颈，小转子上1．5 cm位置截取股骨颈，取出股骨头，测量大小，修整股骨颈残留骨碎片，髓腔锉扩髓，置入假体并测试大小，将假体置入髓腔，外旋股骨复位，C臂X射线机透视检查复位情况，测试髋关节活动度及稳定性，冲洗术腔，负压引流管置入关节腔引流，逐层关闭术口。对照组术后予抗凝、预防感染、消炎止痛等治疗，配合双下肢气压治疗，指导患者术后第2天在他人陪同下行走，进行髋部功能锻炼。在对照组治疗的基础上，治疗组在术后第2天予八珍汤加味口服，组方：白术15 g、川芎10 g、党参15 g、熟地黄10 g、白芍10 g、杜仲15 g、甘草6 g、生姜3 g、白茯苓10 g、黄芪15 g、川当归10 g、大枣5枚。1剂/d，每次服150 mL，每日2次，共服用14 d。

1.6观察指标

1.6.1实验室指标 分别于术前3天和术后第3天、第7天抽取2组患者的静脉血，送至同一检验组测定血细胞比容(HCT)及血红蛋白(Hb)水平。

1.6.2失血情况及引流量 记录术中失血量、术后引流量、总输血量，计算总失血量、显性失血量、隐性失血量。术中失血量由麻醉师和手术护士记录，术后引流量为术后第2天拔除引流管时的总引流量。总失血量(mL)=患者血容量(PVB)×(术前HCT-术后3 d HCT)。其中男性PBV(mL)=0.336 9×身高3(m3)+0.032 19×体重(kg)+0.604 1；女性PBV(mL)0.356 1×身高3(m3)+0.033 08×体重(kg)+0.183 3。显性失血量(mL)=术中失血量(mL)+术后引流管引流量(mL)；隐性失血量(mL)=总失血量(mL)-显性失血量(mL)[6]。

1.6.3术后疼痛程度及髋关节功能 记录2组患者术后第3天及第14天的视觉疼痛模拟评分(VAS评分)，该评分利用纸上一有10个刻度的标尺，患者根据自身疼痛感觉，在该标尺上作记号，分值越高疼痛越明显，其中10分为剧烈而无法忍受的疼痛，0分为完全无痛。记录2组患者术后第3天及第14天患肢Harris髋关节功能评分。该评分系统包含疼痛、功能、畸形和活动度4个维度，100分为满分，90分以上为优良，>80～90分为较好，70～80分为尚可，<70分为差[7]。

1.7统计学方法 所有数据采用SPSS 20.0软件进行分析处理。计量资料符合正态分布，2组间比较采用两独立样本t检验，2组内比较采用配对t检验，计数资料比较釆用2检验，检验水准为0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者术前术后Hb及HCT比较 2组患者术前3 d的Hb及HCT比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后第3天，2组患者Hb及HCT均较术前明显降低(P均<0.05)，且对照组Hb及HCT均明显低于治疗组(P均<0.05)；术后第7天，2组患者Hb及HCT均较术后第3天明显升高(P均<0.05)，且治疗组Hb及HCT均明显高于对照组(P均<0.05)。见表1及表2。

表1 2组老年股骨颈骨折行半髋关节置换术患者术前3 d、术后第3天及术后第7天Hb比较

表2 2组老年股骨颈骨折行半髋关节置换术患者术前3 d、术后第3天及术后第7天HCT比较

2.22组患者失血情况及引流量比较 2组患者的术中失血量、术后引流量、输血量、显性失血量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗组的总失血量及隐性失血量均明显少于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组老年股骨颈骨折行半髋关节置换术患者术中失血量、术后引流量、输血量及失血量比较

2.32组患者术后VAS评分及Harris髋关节功能评分比较 治疗组术后第3天及术后第14天VAS评分均明显低于对照组(P均<0.05)，Harris髋关节功能评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组老年股骨颈骨折行半髋关节置换术患者术后第3天及第14天VAS评分和Harris评分比较分)

3 讨 论

髋关节置换术是老年创伤性股骨颈骨折的有效治疗方法，通过重建髋关节解剖结构，患者可早期下床行走，恢复关节功能，显著提高生活质量[8]。然而髋关节置换术的特殊性，决定了该术式将引起围手术期的显著失血。围手术期显性失血是指术中创面出血量、术后引流量及创口纱布渗血量等可计算的失血量，而隐性失血量则是总失血量减去显性失血量计算得出[6]。围手术大量失血将会加重老年患者的贫血，延迟患者术口愈合及机体功能的恢复，增加术后发热及感染概率[9]。随着术后止血药物的应用、手术微创理念和操作技术的提升，髋关节置换术的显性失血得到有效控制。然而由于髋关节置换术有较高的深静脉血栓发生概率，围手术期要同时兼顾抗凝的治疗，这将增加术后失血量，隐性失血。目前如何减少围手术隐性失血成为亟待解决的问题。

隐性失血属于中医学中的“血症”。中医认为老年人脏腑功能虚衰，气血生化不足，加之老年人血脉运行不畅，常兼有气滞血瘀及气虚血亏[10]。老年患者髋部外伤后，筋骨离断，血不循经，气机不畅，手术进一步损伤筋脉，血溢脉外，致血虚加重，术中术后气随血脱，而气虚致气不摄血又加重患者隐性失血，最终老年患者原有的气滞血瘀及气虚血亏进一步加重[11]。本病属本虚标实，因此中医治疗以气血双补为主，活血化瘀为辅。本研究采用的方剂根据《瑞竹堂经验方》[12]中所记载的八珍汤加减，该方中党参与熟地相配，补益气血，共为君药。茯苓健脾，黄芪益气固脱，助补脾益气固摄，当归、白芍和营养血，助熟地滋养血脉，杜仲补肝肾，助气血生化，均为臣药。川芎为佐，行气活血，使白芍、当归、熟地补而不滞。炙甘草为使，益气和中，调和诸药，红枣生姜有调和脾胃之功效。以上诸药共用，起到气血双补的主要功效，同时兼顾活血行气，是对髋关节置换术后老年患者“血症”的准确辨证用方，充分发挥了中医药在骨伤科疾病中的优势。

本研究中治疗组术后第3天及第7天的HCT及Hb均显著高于对照组，同时治疗组的总失血量及隐性失血量均显著少于对照组。表明老年髋关节置换术后患者服用八珍汤气血双补可有效改善术后贫血，并显著减少围手术期的总失血量，尤其是隐性失血量。治疗组术后第3天及术后第14天的VAS评分均显著低于对照组，考虑通过口服八珍汤可起到补血活血、行气止痛的作用，有效减轻患者术后疼痛症状。治疗组术后第3天及术后第14天的Harris髋关节功能评分均显著高于对照组，说明口服八珍汤气血双补可有效促进患者术后髋关节功能的恢复。吕燃等[13]采用益气活血方治疗全髋关节置换术患者，显示可显著减少围手术期的隐性失血量。孙芳芳等[14]采用血府逐瘀汤治疗全髋关节置换患者，显著减轻了术后患肢肿胀和疼痛，减少了围手术期出血，改善了患者的预后。沈茂荣等[15]通过术前术后口服调理气血方治疗全髋关节置换患者，有效预防了术后深静脉血栓发生，并显著减少了围手术期显性失血量。然而上述研究主要以调理气血为主，通过补气行血，从而改善血瘀出血。本研究采用气血双补法，着重于直接补益气血，通过补血促进活血，补气促进行气，改善气血运行及气摄纳血的功能，更加直中病机，最终显著减少了围手术期的隐性失血。本研究中治疗组的显性失血量虽然比对照组少，然而差异无统计学意义，笔者考虑显性失血主要为术中出血，而治疗组只在术后口服中药治疗。然而通过减少隐性失血，治疗组术后早期髋关节功能得到了显著提高，疼痛也明显减轻，有效促进了患者髋关节功能的恢复。

综上所述，在气血双补法的理念指导下，口服八珍汤加味可显著减少老年患者半髋关节置换术后隐性失血，促进患者髋关节功能的恢复，值得在临床上推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。