骨水泥与生物型股骨假体治疗老年股骨颈骨折的临床体会

李成林

( 东营市利津县中心医院 , 山东 利津 257000 )

老年股骨颈骨折为老年患者常见骨折类型，骨质疏松为该病发病基础，发病原因与跌倒、外力撞击等因素相关，出现疼痛、下肢运动功能障碍等症状，严重影响患者生活质量[1]。手术固定治疗为该病主要治疗方案，通过股骨头人工置换以恢复患者骨关节正常解剖学结构，满足患者髋关节运动需求，但术中股骨柄固定方案目前仍无统一标准。目前常见治疗方案包括骨水泥、生物型假体等。其中骨水泥治疗属常见治疗方案，可为患者术后早期关节运动提供基础，但手术创伤较大，术中出血量较多，且可能会出现假体周围骨折情况[2]。生物型股骨假体，为利用人体血液向假体流入及骨化能力，以满足假体与骨表面固定作用的治疗方案，可减少患者术中损伤，但术后早期髋关节稳定性相对较差，运动能力相对有限，术后活动能力下降，可能会影响患者整体康复能力[3]。为此，本次研究选我院2018年1月-2019年12月86例老年股骨颈骨折手术患者为研究对象，研究以上2种方案临床治疗价值。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选我院2018年1月-2019年12月86例老年股骨颈骨折手术患者为研究对象，依据不同假体股骨柄固定方式分为对照组、观察组，各43例。对照组男性17例、女性26例，年龄61-86岁，平均为(72.33±5.10)岁；骨折至手术时间3小时-12天，平均为(5.31±1.02)天；体质量指数(BMI)18-34kg/m2，平均为(25.61±2.02)kg/m2；合并症：高血压24例、糖尿病6例、冠心病12例；观察组男性19例、女性24例，年龄63-88岁，平均为(73.01±4.89)岁；骨折至手术时间1-15天，平均为(5.40±1.96)天；BMI 18-36kg/m2，平均为(26.03±3.20)kg/m2；合并症：高血压28例、糖尿病7例、冠心病15例。组间资料相近(P>0.05)。研究经我院伦理委员会审核批准。(1)纳入标准：①髋关节影像学检查Garden分型Ⅲ-Ⅳ型；②年龄≥60岁；③骨密度检测中T值≤-1；④自愿接受人工髋关节置换术治疗；⑤对研究知情同意。(2)排除标准：①精神状态异常，不能配合完成研究；②既往髋关节手术史；③心肝肾等脏器严重功能障碍；④病理性骨折；⑤临床资料不完整，无法完成随访。

2 方法：拍摄X线片，测量患者股骨上段髓腔内径，Dorr分型中A、B型依据术中情况选择假体类型，C型应用骨水泥假体。静脉全身麻醉或椎管内麻醉，做后外侧或外侧切口，逐层切开，暴露关节囊；关节囊“T”型切开，暴露骨折端，取出股骨头，截除多余股骨颈，使股骨颈保留0.5-1.0cm；适当扩充髓腔至适宜深度。对照组患者扩髓后，以脉冲冲洗髓腔、止血，保持髓腔干燥，在髓腔内放置股骨髓腔塞，将调和完成的面团期骨水泥注入，充分填充直至股骨近端开口位置；选大小适宜骨水泥型假体柄，植入骨水泥中保持合适前倾角，骨水泥凝固后修整多余骨水泥团块，安装双极人工股骨头；检查关节稳定性及活动度，调解关节张力，清洁关节腔，负压引流后逐层关闭。观察组患者扩髓后，选择适宜大小的生物型股骨假体柄、双极人工股骨头，安装完成后检查关节稳定性及活动度，调解关节张力，清洁关节腔，负压引流后逐层关闭。2组术后均保持患肢外展15°-20°，保持足中立位；术后常规抗生素抗感染治疗；2组患者术后均开展渐进性髋关节功能锻炼。术后随访1年。

3 观察指标：(1)比较2组手术及康复相关指标，包括手术用时、术中出血量、术后下床时间、住院时间；(2)比较2组术后不同时间(术后1天、3天、5天)时疼痛程度，以疼痛视觉模拟法(VAS)[4]评估：向患者发送1张标有0-10cm直线的白纸，让患者从0cm端开始向10cm端划线，0-10cm端分别表示不痛-剧痛，分数高表示疼痛感受强烈；(3)比较2组术后并发症发生率；(4)术后保持随访，比较2组术后3个月、6个月、1年髋关节功能，以Harris髋关节功能评分表示[5]，包括畸形0-5分、功能0-46分、疼痛0-44分、活动度0-5分，总分100分，分数高表示髋关节功能好。

5 结果

5.1 2组手术及康复相关指标对比：观察组手术用时较对照组短，术中出血量较对照组少，术后下床时间较对照组长，差异有统计学意义(P<0.05)；2组住院时间相近，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组手术及康复相关指标对比

5.2 2组疼痛感受对比：术后1天、3天时对照组VAS评分较观察组高，差异有统计学意义(P<0.05)；术后5天2组VAS评分相近，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组疼痛感受对比分，n=43)

5.3 2组并发症对比：对照组并发症发生率为13.95%，与观察组的9.30%相近，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组并发症发生率对比(n,%，n=43)

5.3 2组髋关节功能对比：随访1年期间，术后3个月、6个月时，对照组Harris量表中畸形、功能、疼痛、活动度评分较观察组高，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1年，2组患者Harris量表中畸形、功能、疼痛、活动度评分相近，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组髋关节功能对比分，n=43)

讨 论

老年为股骨颈骨折主要发病人群，手术内固定治疗为主要治疗方案。但受老年患者新陈代谢速度减慢、合并慢性合并症、康复依从性相对较低等因素影响，会存在骨愈合缓慢、术后康复质量相对较差等情况，因此对其手术治疗要求相对较高，需在满足常规固定效果基础上，充分考虑患者自我康复情况，以满足其术后远期髋关节运动质量。

股骨颈骨折手术中，应用各种固定材料目前仍无统一标准。其中生物型股骨假体属新型治疗方案，假体组成中主要包括髋臼杯、聚乙烯内衬、股骨头、股骨柄，其与骨接触的关节假体表面呈现蜂窝样结构，应用早期通过物理锲入压配固定，随患者创面血运恢复，血液流经蜂窝状假体表面后，通过血液骨化作用，将假体与骨表面锚定结合，以保证假体固定效果。在应用生物型股骨假体治疗中，手术方法相对简单，可在短时间内完成手术治疗，减少患者术中出血量，为其术后康复提供生理环境基础；但此种固定方案在术后早期固定质量相对有限，随康复时间延长，患者假体表面与其骨组织充分结合后，可逐渐完成固定作用，但此种治疗方案对患者自体骨组织修复能力需求较高，且难以满足患者短期内髋关节稳定性需求，因此术后负重行走、康复训练开展时间相对较晚，康复质量较差，影响患者髋关节功能恢复[6]。骨水泥治疗中，假体表面光滑，通过骨水泥粘合作用，将假体与骨连接在一起，此种治疗方案主要优势为，固定速度快，可更好的将骨间隙与假体之间有效填充，并有助于将骨表面、骨水泥表面剪切力向压力转换，避免骨表面及假体之间相对移动、加强界面强度，术后在即可满足患者康复需求，帮助患者尽早完成术后康复训练，为其术后康复提供生理基础及机械支持。但此种治疗方案手术治疗期间，手术创伤相对较大，术中出血量相对较多，且在填充式治疗方案可能会引发骨髓腔高压，使脂肪滴进入血管引发栓塞，且假体使用时间长同样可能发生关节松动情况；而在扩股骨髓腔时，会形成菲薄股骨骨皮质，骨水泥骨化后，股骨复位时会产生扭绞应力，可能会发生股骨假体周围骨折情况，影响患者术后康复质量[7]。本次研究中，对对照组、观察组患者分别应用骨水泥、生物型假体治疗，结果显示，观察组手术用时较对照组短，术中出血量较对照组少，提示对老年股骨颈骨折患者手术治疗中，应用骨水泥法治疗，会延长手术治疗时间，增加其术中出血量。考虑原因为，在应用2种手术方案治疗中，从手术准备至扩髓方法相同，但骨水泥法在扩髓完成后续进行髓腔冲洗、调和骨水泥、多余骨水泥块清理等步骤，术中操作步骤较多，因此会延长手术时间，增加术中出血量；而生物型股骨假体在扩髓完成后，直接选择、安装适宜假体关节即可，手术操作步骤较少，因此对患者术中创伤相对较小。研究结果显示，观察组术后下床时间较对照组长，考虑原因为，骨水泥凝固后，可帮助假体立即达到机械性初始稳定状态，使假体与股骨完全适应并融为一体，为患者术后早期下床运动提供充足机械支持，因此可帮助患者尽早开展术后康复锻炼，为其关节适应性、关节周围血运恢复提供基础；而生物型假体术后早期可能存在关节稳定性相对较差情况，因此需适当延长其术后下床时间，避免出现假体松动、关节脱位等情况。但2组患者术后住院时间相近，考虑原因为，尽管应用骨水泥固定期间对患者手术创伤相对较大，可能会影响其术后康复质量，但通过术后尽早下床康复运动，可弥补手术创伤大对其术后康复时间影响。因此从手术相关指标及康复指标来看，尽管骨水泥法手术创伤相对较大，但并未影响其术后康复质量[8]。

本次研究结果显示，术后1天、3天时，对照组VAS评分均较观察组高，但术后5天时2组VAS评分水平相近，考虑原因为，对股骨骨折患者手术治疗中，患者术后主要疼痛来源包括手术牵拉性疼痛、切口缺血性疼痛、髋关节异物不适感等因素有关；在应用生物型假体固定治疗中，手术治疗方式相对简单，术中失血量较少，对患者病灶血运影响较少，因此术后缺血性疼痛感受相对较弱；在应用骨水泥法固定治疗中，因术中在安装假体外，还需通过调制骨水泥、骨水泥修整等手术操作以满足其关节固定需求，因此手术时间较长、术中出血量较多，术后切口缺血症状相对严重，术后病灶缺血性疼痛感受严重，因此术后早期疼痛感受显著提升，但因此种方案可满足患者其术后早期康复训练需求，一般在术后2天左右即可下床完成康复训练，且在下床之前可通过尽早开展床上康复训练，以提升其髋关节运动质量，改善髋关节周围血运状态，弥补其术中出血量较多相关疼痛感受，因此在术后5天时2组患者VAS评分相近。提示在对老年股骨颈骨折患者手术治疗中，应用生物型假体可降低其术后早期疼痛感受，但随术后时间延长，应用骨水泥治疗患者VAS评分逐渐降低。本次研究结果显示，2组并发症发生率相近。考虑原因为，观察组出现2例假体松动、1例假体下沉、1例下肢深静脉血栓，其中假体松动可能与生物型假体术后早期固定效果相对较差有关，即在术后早期生物型假体需依靠物理方法完成关节固定，若患者髋关节过度外展、过早负重，可能会出现假体松动情况；假体下沉发生原因，与假体固定能力有关，因此生物型假体假体下沉发生率相对较高；下肢深静脉血栓的形成，与患者术后早期康复运动能力有关，尽早开展康复运动可改善其下肢静脉循环，以减少静脉斑块形成及斑块淤积，而生物型假体术后康复运动开始时间相对延迟，且老年患者可能存在术后康复依从性下降、下肢活动不满足需求等情况，因此增加其下肢深静脉血栓发生风险；对照组患者出现1例关节脱位、2例骨水泥危象、1例下肢深静脉血栓及2例股骨假体周围骨折。考虑原因为，正常情况下，骨水泥在使用后短期即可完成假体与关节之间固定作用，保证假体固定效果，满足其术后康复需求，以强化关节周围肌肉组织对关节支撑能力，可在一定程度上满足其关节稳定性需求；但因患者均为老年患者，其自身运动质量及肌肉支持质量均明显下降，可能会影响其术后关节周围组织对关节运动支持质量，在关节过度运动、撞击等作用下可能会出现关节脱位发生风险，本次研究中发生关节脱位患者年龄为84岁，术后居家康复护理中因跌倒而发生关节脱位，经针对性治疗后关节复原；应用骨水泥法治疗中，尽管可缩短患者术后康复训练开展时间，改善其下肢静脉血流状态，但在手术治疗中引发了骨髓腔高压，出现脂肪滴入静脉而引发栓塞；骨水泥治疗后，因扩髓完成后股骨皮质菲薄，骨水泥固化后，股骨复位时会增加股骨扭转方向压力，以在股骨假体柄骨水泥柱末端发生股骨骨折，因此会增加其股骨假体周围骨折发生率。但2组患者术后并发症发生率相近，提示在从手术方案安全性分析中，2种手术安全性相近，因此在对患者治疗中，可依据其实际需求进行手术方案选择[9]。本次研究结果显示，随访1年期间，术后3个月、6个月时，对照组Harris量表中畸形、功能、疼痛、活动度评分较观察组高，术后1年，2组患者Harris量表中畸形、功能、疼痛、活动度评分相近，提示2种手术方案在术后6个月时，骨水泥固定治疗方案表现出良好康复效果，但随治疗时间延长，2种术式康复效果相近，考虑原因为，骨水泥治疗方案，一般在术后早期可为患者提供直接康复支持，满足患者康复质量，且随其康复训练的开展，其病灶周围血运改善，弥补其手术治疗创伤，并为其髋关节运动提供软组织支持及持续血运供给，为持续性改善其髋关节功能提供康复基础，因此在术后3个月、6个月时对照组Harris评分均较观察组高；接受生物型假体治疗中，一般情况下，随患者病灶血运逐渐改善，可通过其自身血运流入假体表面骨化后，将假体表面与患者骨组织紧密结合，关节稳定性逐渐增强，进而可满足其术后康复需求，且随着软组织、骨组织修复完成，其髋关节功能逐渐改善，因此Harris评分逐渐提升，一般情况下，骨组织自我修复时间约为3个月，但观察组患者术后6个月时其Harris评分仍低于对照组，考虑原因可能与患者年龄较大、自我修复能力相对较差、术后康复运动依从性相对较低等因素有关，但术后6个月后，其生物型骨组织固定质量逐渐增强，且随患者日常生活增强，关节运动及周围软组织支持能力随之增强，因此可提升其Harris评分，最终在术后12个月时其Harris评分与对照组相近。通过术后1年随访获得Harris评分比较结果显示可知，尽管生物型假体固定会影响患者术后早期髋关节康复质量，但随治疗时间延长，2种术式均可满足患者髋关节康复需求[10]。黄永湘[11]等在对老年股骨颈骨折患者手术治疗中，分别应用生物型、骨水泥型手术方案治疗，结果显示，骨水泥型患者手术时间显著延长[(52.3±15.7)分钟 vs(35.3±10.1)分钟]，术中出血量显著增加[(86.5±13.7)ml vs(75.6±27.5)ml]，首次下地时间显著缩短[(27.6±7.3)小时 vs(42.3±19.6)小时]，与本次研究结果一致，但该研究结果显示，骨水泥治疗患者术后1年Harris评分显著提升[(88.6±6.5)分 vs(77.3±5.1)分]，与本次研究的2组评分相近[(85.61±9.67)分vs(83.42±10.26)分]结果不一致，考虑原因可能与患者术后康复依从性、年龄水平等因素有关，而本次研究中更全面比较了2种手术方案术后并发症、疼痛感受等情况，可为临床提供更全面参考意见。

综上，在对老年股骨颈骨折患者治疗中，骨水泥型股骨假体治疗手术用时及术中出血量水平相对较高，术后早期疼痛感受提升，整体治疗结果具显著优势，但术后并发症发生率及远期髋关节功能均与生物型假体患者相近，可结合患者实际需求选择治疗方案。