关节镜手术治疗膝关节骨性关节炎的有效性分析

张鸿生

( 中山市陈星海医院骨科 ， 广东 中山 528415 )

膝关节骨性关节炎是常见的骨科疾病，多见于中老年人群，患有该病易引起患者出现关节畸形、肿胀以及关节疼痛等，严重影响了患者的日常生活[1]。不仅患者本人遭受生理、心理的双重痛苦，且对于经济层面也备受影响，国家及个人的医疗支出累积上升。究其病因主要分为膝关节长时间负重、受凉、走路姿势错误等。临床治疗该病方法包括药物以及手术治疗等，随着对该病的深入研究发现，手术治疗可以取得良好效果。手术方式上来看，多数的膝关节骨性关节炎对于人工关节置换存在恐惧心理，因为此种方式感染率的发生不可控、手术创面较大、术后恢复时间漫长以及预后效果不理想。相比较下，关节镜优势显而易见。因此本文分析应用关节镜手术治疗膝关节骨性关节炎的有效性，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2018年1月-2020年12月我院收治的膝关节骨性关节炎患者80例为研究对象，随机数字法分为2组，每组各40例。观察组男11例，女29例，年龄44-82岁，平均为(56.93±6.82)岁；病程11-26个月，平均病程为(18.53±0.28)个月。BMI指数为(24.85±2.84)kg/m2。对照组男9例，女31例，年龄43-83岁，平均为(56.83±6.91)岁；病程14-30个月，平均病程为(22.19±0.49)个月；BMI指数为(24.83±2.54)kg/m2。2组一般资料中男女占比、年龄、病程、BMI指数比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。(1)纳入标准：①纳入患者均符合《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》关于膝骨性关节炎的诊断标准;②纳入患者经X线诊断确诊(X线分级标准：参考膝关节间隙大小、骨质改变以及骨赘形成等。可依据Kellgren-Lawrence分级为5级)，并伴随关节受限、膝盖疼痛等症状;③纳入患者治疗依从性及配合度良好，均为随访后资料完善者。(2)排除标准：①排除合并心脑、肝肾等器质性疾病患者;②排除血管及韧带、神经损伤患者;③排除膝关节感染以及外翻患者;④排除治疗过程中药物过敏患者。

2 方法：对照组给予玻璃酸钠注射治疗，在关节腔内注射2ml的玻璃酸钠(明治制果药业株式会社，国药准字J20171041，规格：2.5ml∶25 mg)，1次/w，连续治疗1个月。注射完毕后，叮嘱患者进行关节屈伸，以便将药物更好地渗入关节以及骨缝滑膜处。观察组给予关节镜手术治疗，术前对患者患膝应用X线片进行检查，连硬外麻醉，按照标准膝关节入路先进行镜检，然后依据关节镜探查情况修整软骨，切除骨赘和部分滑膜，摘除游离体，钻孔微骨折，修整半月板，最后使用4500ml的林格氏液灌洗关节腔，手术完成后注入2ml玻璃酸钠，术后包扎2天。

3 观察指标：观察分析2组患者的并发症。记录患者膝关节内翻畸形、深静脉血栓及神经损伤的发生例数，并计算其发生率。观察分析2组患者的膝关节功能(Lysholm)评分。百分制，评估分值与其呈正比[2]。其中Ly-sholm 评分标准：≥85分为优秀、70-84 分为良好、60-69 分为中等、<60 分为差。观察分析2组炎症指标。评估指标：IL-1β(白细胞介素-1β)、IL-6(白细胞介素-6)、TNF-α(肿瘤坏死因子-α)。观察分析2组治疗有效率。分为：显效(主要症状完全消失，且关节无疼痛以及肿胀，活动正常)；有效(主要症状大有改善，且关节偶尔出现疼痛及肿胀，活动得到显著提升)；无效(主要症状、关节活动度均无改善或加重)。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

5 结果

5.1 2组并发症对比：观察组出现膝关节内翻畸形、深静脉血栓、神经损伤并发症发生率为5.0%，低于对照组的22.5%(P<0.05)，见表1。

表1 2组并发症对比(n,%)

5.2 2组Lysholm评分对比：治疗前，2组Lysholm评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2周及1个月，观察组Lysholm评分均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组Lysholm评分对比分)

5.3 2组炎性指标水平对比：治疗前，2组炎性指标水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1个月，观察组IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于对照组，且观察组治疗后较治疗前改善程度均优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组炎性指标水平对比

5.4 2组治疗有效率对比：观察组治疗总有效率为95.0%，高于对照组的80.0%(P<0.05)，见表4。

表4 2组治疗有效率对比(n,%)

讨 论

骨性关节炎随着年龄的增长，其发病率也在增加，其中膝关节发生率最高，也被称为膝关节骨性关节炎，该病是一种慢性关节性疾病，多见于老年人群。其临床特征为关节软骨变性和关节软骨下或边缘骨质再生，一些软骨碎片掉落后会在关节内出现游离，刺激关节面，加重磨损，当出现小脱落颗粒则会产生刺激进而形成关节滑膜炎症，加重局部的炎症反应，导致出现局部肿胀，最终关节出现失稳、疼痛情况、关节畸形及运动障碍[3-4]。其中，此病症生活质量及生理困扰的主要原因是因为功能性障碍所造成的疼痛度加剧。目前，依据多种治疗手段来改变此类病症造成的诸多不良症状，使病情予以适时的延缓。多数患者患病时，会出现因膝关节软骨变性及缺失等因素导致的骨赘。严重情况下，进一步致使膝关节软骨边缘剧烈受损，最终导致疼痛加剧、活动耐力下降、关节功能丧失等。膝关节骨性关节炎的主要症状包括以下几点：(1)患者活动时，膝骨具有摩擦音，且伴随关节肿胀、含有积液。(2)患者存在晨僵状况，且时长较长、疼痛度偶感难忍。(3)患者关节存在功能性障碍，无法独立坐、立、行走及长时间保持同一动作。

目前，临床上主要手段为药物或手术治疗。药物治疗主要以玻璃酸钠为主。人体膝关节内滑膜的P细胞是关节滑膜液、软骨基质的关键组成。当患者患有膝骨性关节炎时，滑膜P细胞的代谢及运行会出现严重的紊乱，从而致使透明质酸的合成大量减少，进而出现慢性且较难根治的炎症性疾病。可见，膝关节处的关节润滑多与透明质酸钠的浓度、分子量有关。玻璃酸钠药物机制正是应用此点，通过加强关节滑液的粘稠度使其发生流变学改变。将软骨基质缺失的透明质酸及时补充，避免关节活动时因摩擦造成的损毁[5]。以保护关节润滑、软骨黏弹性为主，促使软骨摩擦力大大降低，改善关节滑液的性质，进一步恢复其生理功能。在治疗期间，短时间抑制关节处炎症反应，降低患者的疼痛感觉。但据研究表明，玻璃酸钠虽短期内治疗效果良好，但多数患者会在治疗后出现复发、偶感疼痛、关节耐受力下降等症状。可见，药物治疗并不彻底，且无法根治。同传统开放性手术相比，关节镜手术的治疗效果十分明显，具体体现在治疗效果显著、恢复速率快、创面较小等。近10年内，应用性较为广泛。膝骨性关节炎发生的早期，胶原网架还未受损，但或多或少出现骨细胞代谢的异常。患者此时出现的炎性反应，包括骨质增生、滑膜摩擦耐受力较弱，不排除与患者自身免疫性反应有关。而关节镜手术的应用，可以使患者接受较小创面的同时，医生利用最清晰且直观的视野进行激化增生去除，降低炎性因子水平，缓解并及时控制病情，避免患者因此类退行性病变治疗不善，造成的2次伤害。相比之下，关节镜手术的应用优势尤为可观。通常在此项手术进行前会予以患者全面且针对性的诊断检查。为避免遗漏、失误，检查需将止血带保持充气或半充气的状态，以便于医师视角更为真实。经研究表明，常见的膝关节骨性关节炎镜下表现主要有以下几种：(1)患者膝关节滑膜出现性状改变，呈多种。如：海藻样、棉絮样或是棉球样。关节部分出现增生、水肿或是骨质增厚。(2)患者膝关节处出现不同程度的损伤，且骨质表面色泽变化、或伴随软化以及凹陷。损伤程度较为严重者，会出现鹅卵石铺路状、棉絮状、蟹肉样。(3)伴随软骨质大面积脱落的患者，部分可见游离体或暴露下骨质。游离体均分布在半月板下、 髁间窝以及内外侧沟等处。值得注意的是，检查过程中部分游离体位置较为隐蔽，可分布在髌下脂肪或是肌腱裂孔处，应重点筛查，避免遗漏。另外，对于存在骨赘增生的患者需静态观察。骨质增生处多位于交叉韧带的止点前。医师操作时，腔内的关节镜移动或是操作均会对此产生或多或少的影响。因此，需将动态、静态操作结合起来，密切观察腔内病变，明确组织同骨质之间的作用关系，具体体现在：是否在检查前出现幅度较大的摩擦、触碰、滑膜皱裂、半月板以及软骨是否因此出现严重磨损。总的来说，应用关节镜手术治疗可以最大程度上保留半月板的完整性，将退化、粗糙的软骨进行处理，另外，还可以将其磨平至表面出血，有利于形成纤维软骨。于此同时手术过程中应用关节镜检查能够及时发现软骨异常，清除患者关节内的增生骨块和软骨碎块，并修整半月板，显著降低关节机械摩擦的发生率，还可以清除病变组织和炎性滑膜，减少炎性介质生成，有效改善局部内环境[6]。应用关节镜手术治疗患者其手术时间比较短，且创口小，并发症的发生率比较低。本研究的结果显示，观察组出现膝关节内翻畸形、深静脉血栓、神经损伤并发症发生率为5.0%，低于对照组的22.5%(P<0.05)。表明关节镜手术治疗患者可以显著减少并发症的发生。于此，患者进行麻醉时，会出现止血带使用不耐受等情况出现。因此，在进行关节镜手术时可着重考量止血带的使用。为有效防止术中出血的情况，可提升灌注压力，在麻醉使用或冲洗中融入肾上腺素。将操作简单化的同时，满足术中医师视野的清晰度，利于手术的顺利开展。同时可见，对于止血带不耐受的患者进一步规避了血管挫伤、组织水肿造成的深静脉血栓等风险。以保证通过对于关节镜手术的应用，较好完成对于临床上所提倡的早发现、早治疗。依据患者的实际病症做出针对性的治疗方案，在关节镜检查中明确关节损坏的严重程度，并且提前预知病情短期内加剧发展的程度，满足患者的诊治及预后。本研究的结果显示，治疗前，2组Lysholm评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2周及1个月，观察组Lysholm评分均高于对照组(P<0.05)。表明应用关节镜手术治疗患者疗效确切，可以显著改善患者的膝关节功能。分析可能为关节镜下通过修整退变的半月板以及切除退变软骨，其能够刺激还尚有分化能力的骨原细胞转变为软骨分化，修复软骨面，并调节关节内渗透压，消除滑膜炎症，恢复关节功能。同时，由于关节镜手术具有术后创伤较小、术后恢复较快等特征，对于患者来说能够充分体会到微创手术优势。临床医师需将手术方式操作精细化，尽最大可能规避手术对于患者的损伤。依据关节病变处进行具体操作，手部动作柔缓的将半月板进行适当的切除，关节骨赘处削磨后取出各个位置的游离体，避免遗漏。对于半月板予以不同手段的处理。磨损的半月板予以修整，变性的软骨予以打磨和清理，滑膜增生、软骨瓣处理也是如此，注意术中不可伤及到正常组织与结构。治疗前，2组炎性指标水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1个月，观察组IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于对照组，且观察组治疗后较治疗前改善程度均优于对照组(P<0.05)。观察组治疗总有效率为95.0%，高于对照组的80.0%(P<0.05)。膝关节存在单层润滑分子具有润滑作用，其润滑分子能够在膝关节作相对运动时，能够使压力承载面得到滑动，防止粘连摩擦。患者因长期积累性损伤引起的磨损，出现软骨破坏和关节液丢失等情况，严重影响了关节功能[7-8]。关节镜手术在关节镜的指导下能够对患者实施微创手术，可以有效改善骨关节炎症状，而且还可以消除患者的关节疼痛组织以及炎症介质，有利于恢复其关节面光滑，改善关节内环境。在手术过程中应用大量盐水冲洗关节腔，这样可以最大程度上冲洗关节内大部分的软骨碎屑和炎症因子，避免了恶性循环，有利于减轻关节内的炎症反应，提升治疗有效率[9-10]。

综上所述，膝关节骨性关节炎患者应用关节镜手术治疗效果理想，可以有效降低并发症的发生率，改善膝关节功能及炎性指标水平，提升治疗有效率，利于患者病症好转及恢复，值得大力推广。