连续血液净化对严重脓毒症患儿免疫指标与预后的影响

冯清胜 丁健

脓毒症属于临床基础疾病之一，其发病机制相对比较复杂。患儿被感染之后会过度释放炎性介质以及细胞因子，进而促使患儿炎性反应失控、免疫功能紊乱[1-2]。严重脓毒症若可能会对患儿身体健康和生命安全产生极大威胁，因此需对患儿实施针对性治疗[3-4]。连续血液净化技术是临床上用于治疗严重脓毒症患儿的常见方式。血液净化技术起源于对肾脏病的治疗，但现阶段随着技术的发展，其治疗范围已经超出肾脏病的领域。血液净化技术主要是将患儿血液引出体外，进而进行净化治疗的技术，可将某些致病物质，例如免疫复合物、细胞因子、抗体等排除，获得临床广泛认可。本研究尝试对严重脓毒症患儿实施常规治疗以及连续血液净化治疗，明确连续血液净化对严重脓毒症患儿免疫指标与预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将吉林省一汽总医院儿科2019 年12 月—2020 年10 月收治的90 例严重脓毒症患儿作为研究对象，依据双盲方式将其分为对照组及观察组，每组45 例。对照组男25 例、女20 例；年龄2～12 岁，平均（7.02±0.79）岁，其中肠道感染20 例、颅内感染20 例、重症肺炎5 例。观察组男23 例、女22 例，其中肠道感染25 例、颅内感染15 例、重症肺炎5 例。年龄2.5～12 岁，平均（7.16±0.79）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。纳入标准：需要呼吸机辅助通气患儿；患儿家属签署知情同意书；无慢性肺病患儿。排除标准：意识障碍以及合并认知障碍患儿。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组采用常规治疗，对患儿实施生命支持与针对性治疗。患儿入院后，医生需根据患儿病情、病因、诊断结果等制订对应治疗计划，可以用到抗生素治疗方式，并结合吸氧、出血控制等，保障患儿疾病得到科学的治疗。

观察组采用连续性血液净化治疗，连续性血液净化治疗中需要插管的位置是右股静脉，留置导管，创建体位循环。选择血滤设备，开展连续性静脉血液滤过治疗。将设备调整到儿童模式，并选择合适管路，将预冲量设置为75 mL，之后选择对应配套滤器，结合体外血路及滤器循环管路进行血浆预冲。若是预冲量为8 mL/kg，可实施全血预冲处理。依据不同患儿状况，对血泵转速科学设置，一般趋于30～100 mL/min，并实施抗凝治疗，可采用肝素钠。置管液配方以患儿实际病情有效配置。

1.3 观察指标

（1）对比两组免疫功能，免疫功能评估用到的指标有CD3+、CD4+、CD8+。（2）对比两组血流动力学。（3）对比两组临床效果。临床效果分为显效、有效和无效，具体评估分析参照《第三版脓毒症与感染性休克定义国际共识》[5]。总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学分析

用SPSS 20.0 统计学软件对计量资料与计数资料进行检验，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组免疫功能对比

治疗后，观察组免疫功能优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组免疫功能对比（%，）

表1 两组免疫功能对比（%，）

2.2 两组血流动力学对比

治疗后，观察组血流动力学指标优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组血流动力学对比（）

表2 两组血流动力学对比（）

2.3 两组临床治疗效果对比

观察组总有效率为97.78%，高于对照组的75.56%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗效果对比[例（%）]

3 讨论

脓毒症属于严重创伤以及烧伤并发症，也属于临床常见的疾病之一，一般是因为感染所致的全身炎症反应综合征。严重脓毒症在不断进展期间可能会合并出现循环障碍或器官功能障碍，甚至导致患者病死[6]。目前，脓毒症患儿在我国的病死率已经达到50%以上，严重脓毒症是医院重症监护室患儿病死的关键原因。因儿童机体抵抗力相对较弱，若是出现严重脓毒症，需引起医生重视。部分严重脓毒症患儿伴随高血糖，而高血糖会促进疾病进展，导致机体的平衡代谢紊乱，加速胰岛素分解，增强机体炎症反应，影响患儿免疫功能[7-8]。脓毒症患儿免疫变化主要体现为急性期炎症因子大量出现，后期炎症因子以及抗炎失衡，针对严重脓毒症需要实施对应治疗，常规治疗用方式是抗感染以及吸氧等基础治疗，能在一定程度上维持生命，但是基础治疗本身缺乏针对性，治疗效果提高程度比较有限。

连续性血液净化治疗是目前针对严重脓毒症治疗的新方式。血液净化技术起源于对肾脏病的治疗，但是近年来随着技术的发展，其治疗范围已经超出肾脏病领域。血液净化技术主要是将血液引出体外，进而进行净化治疗的技术，可将某些致病物质，例如免疫复合物、细胞因子、抗体等排除，实现对患儿疾病的科学治疗[9-10]。连续性血液净化技术有极强溶质清除功能，主要清除的物质是患儿体内过多水分、代谢废物，还包括毒物、各种细胞因子以及炎性介质，可恢复患儿机体免疫功能，对治疗效果增强有积极意义。该方法也可将炎性介质清除，进而将单核细胞上人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）-DR 有效调整[10-11]。连续性血液净化技术应用于严重脓毒症患儿，对患儿免疫功能调整意义重大[12]。严重脓毒症患儿会产生抗炎反应，反应标志物可能促使患儿的白细胞产生低反应状态，进而无法保障免疫效应功能得到有效执行，该状态被称作免疫麻痹。患儿免疫反应下降以及HLA-DR 在单核细胞表面表达的下降，表明白细胞不能对新的感染做出反应，可能无法清除原发感染，与严重脓毒症产生的继发感染以及病死率有密切关系，其在临床上主要体现为白细胞“程序重组”。单核细胞以及树突状细胞调整抗原识别和表达的分子，比较常见的有脂多糖受体（CD14）、淋巴细胞外源性抗原表达主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）Ⅱ型蛋白。T 细胞、B 细胞以及树突状细胞广泛地凋亡通常出现在患儿的外周和淋巴组织，而单核细胞以及中性粒细胞是这一过程中的重要效应细胞。连续血液净化技术可通过对单核细胞和中性粒细胞的有效调整，进而恢复免疫功能，调节CD3+、CD4+、CD8+指标水平。该技术可促进单核细胞的抗原递呈功能改善，加速机体免疫应答，进而增强患儿免疫功能，减少免疫功能紊乱，对机体免疫功能稳定状态进行有效调整，对治疗效果增强有极大的促进作用。同时该技术对严重脓毒症患儿的应用能够改善其血流动力学指标[13-14]。

严重脓毒症的病理生理学机制相对复杂，现阶段普遍被接受的是循环中的促炎以及抗炎介质参与了复杂的药物效应，进而导致患儿的细胞以及器官功能出现障碍，患儿可能会病死。严重脓毒症在发病早期为促炎阶段，微生物入侵以及触发炎症介质为基本特征，促炎介质的释放对防御微生物入侵有积极意义，然而促炎介质过度激活以及外全身性外溢可能会导致患儿出现过氧化应激反应，部分组织也存在氧输送欠缺问题，进而对患儿身体健康造成巨大损害。多数严重脓毒症的炎症会持续地产生，可能会在短时间内诱发机体出现抗炎介质，避免促炎介质过度生成，但是抗炎介质本身长时间释放可能会对患儿免疫功能造成巨大损害。连续血液净化技术可以极大程度地将炎症介质清除，且对其实施必要调节，改善炎症因子水平，同时可以降低血液中炎性因子浓度。抗炎反应可以诱发白细胞出现异常白细胞低反应，无法执行免疫效应功能，其所处的状态被称为免疫麻痹状态。免疫反应标志物的下降，如人白细胞抗原在单核细胞表面表达明显下降，提示白细胞无法对患儿新的感染作出积极反应，甚至无法清除原发感染。其与严重脓毒症患儿继发感染及病死有密切关系。单核细胞以及树突状细胞广泛凋亡多出现在外周以及淋巴组织，而单核细胞以及中性细胞在这一过程中属于重要效应细胞，连续血液净化可以通过对单核细胞以及中性粒细胞的调整保证患儿的免疫功能得到极大增强，并最大程度地恢复其免疫效应。

本研究结果显示，治疗前，两组免疫功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组免疫功能优于对照组（P＜0.05），提示连续血液净化应用于严重脓毒症，可以改善患儿的免疫功能，其中CD3+属于淋巴细胞，对机体发育意义中毒，患儿免疫功能增强的同时，该指标会出现上升趋势；CD4+属于辅助性T 淋巴细胞，主要是为T 淋巴细胞增生提供前提条件，可以调节严重脓毒症患儿的免疫能力；CD8+细胞属于在其表面表达CD8 的亚群，CD8 是一种二聚体共受体，可使CD8+T 细胞识别MHC Ⅰ类蛋白呈递的肽。CD4+辅助性T 细胞可以调节APC，以向幼稚CD8+细胞提供更强的抗原信号。辅助性T 细胞或树突状细胞也可以通过共刺激信号（如CD80/86 以及细胞因子IL-12）介导细胞毒性T 细胞活化。CD8+细胞还可以通过释放TNF-α 的细胞因子来间接杀灭靶细胞。通过连续血液净化技术可以调整以上免疫指标水平，进而改善患儿的免疫功能。治疗后，观察组血流动力学指标优于对照组（P＜0.05），提示连续血液净化应用于严重脓毒症，可以改善患儿的血流动力学指标，也可以调整其心率以及平均动脉压。主要是因为该技术在应用中，通常需要依据严重脓毒症患儿实际情况调整设备参数，进而保障患儿得到科学治疗，其血流动力学指标得到科学的改善，对疾病治疗效果增强有积极作用。其中心率是患儿每分钟心脏跳动次数，正常人员心率是60～80 次/min，可能会因年龄以及其他因素存在一定差异，但年龄越小心率越快。若是心率指标出现异常，可能会发生心动过速或是心动过缓。心动过速是人在安静状态下心率＞100 次/min，其产生多是因为兴奋、饮酒以及激动等，亦或是因为感染、心力衰竭、缺氧等。心动过缓是人在安静状态下心率＜60 次/min。如果严重脓毒症患儿存在甲状腺功能低下、阻塞性黄疸等均可能出现心率异常。严重脓毒症患儿心率指标较正常人低。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），提示连续血液净化应用于严重脓毒症，能够促进治疗效果的增强。本研究结果显示观察组的治疗效果更好，主要是因为连续血液净化技术可以促进患儿免疫功能改善，患儿身体恢复相对更加良好，增强治疗效果。

综上所述，连续血液净化应用于严重脓毒症，可改善患儿的免疫功能与血流动力学，提高治疗总有效率，本研究结果为严重脓毒症患儿后期治疗标准制订提供了借鉴内容，值得推荐。