不同手术方法治疗退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症的疗效比较

姚东元 陆禹严 黄德征

(广西玉林市第一人民医院脊柱骨病外科 ,广西 玉林 537000)

在老年人群中，常见的一种疾病就是退变性腰椎滑脱和腰椎管狭窄，临床表现较多，包括腰腿痛、间歇性跛行以及神经根性疼痛等。长期的椎间盘、关节突等问题至下位椎体向前、向后或向侧方发生滑移称之为退变性腰椎滑脱(degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS)[1]。腰 4、5 椎体与女性多见，常合并椎管狭窄，后期出现疼痛[2]。腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)，对于保守治疗无效患者，脊柱减压融合手术是一种有效治疗手段。而DLS合并LSS则一度成为热点，其治疗方法多样，而减压术被认为是公认必要措施[3]。治疗手段以保守治疗优先选择，在无效果的情况下，选择手术进行治疗，而手术治疗的手段，目前尚缺乏“金标准”，即何种手术可以获得更佳的治疗效果。基于此，选取我院2012年1月-2019年6月收治退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症患者总计138例，根据患者手术方案进行分组，实施不同手术治疗，并对患者进行6个月的有效随访，均获得满意效果，旨在为临床此类的患者获得更好的治疗方法。现将结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：(1)纳入标准[4]。间歇性跛行、根性症状，X线滑移<3 mm，节段稳定，符合诊断[5]；严重影响生活，并在保守治疗下6个月无法获得较好的疗效；手术指征。(2)排除标准。脊柱畸形患者；椎间不稳；腰椎肿瘤、感染、结核、骨折等；其他原因引起的骨性腰椎管狭窄；责任节段不稳定；滑脱的椎体滑移超过 3mm；巨大间盘突出、纤维环破裂、髓核脱出者。将我院2012年1月-2019年6月收治DLS合并LSS患者总计138例，根据患者手术方案进行分组，其中实施以TLIF患者73例设置为对照组，男30例，女43例，年龄43-76岁，平均为(53.5±3.7)岁。MIS-TLIF患者65例设置为观察组，男27例，女38例，年龄41-78岁，平均为(52.8±3.9)岁。2组一般资料相对照(P>0.05)，具有可比性。

2 方法：2组患者均采取全身麻醉，俯卧位，整个的手术过程需要在C型臂X线机透视下进行。对照组：TLIF 术：于病变的椎间隙附近做正中的切口，采取钝性分离的方式进行分离椎旁肌间隙，并置入椎弓根钉，透视确认满意后将关节突咬除，椎板进入椎管。切除下关节突以及约1/3的上关节突，暴露椎管，视椎管狭窄情况切除软骨，压紧骨松质并放入椎间融合器。椎体复位滑脱、加压，置入负压引流管后对切口进行缝合。观察组：健侧椎弓根经皮置入椎弓根螺钉并连接纵行钛棒，以患侧椎弓根体表投射点连线约3cm为手术切口，建立软组织通道，置入Quadrant通道系统，暴露关节，置入椎弓根螺钉固定。直视下用咬骨钳以达到椎管及神经根管减压目的。根据病情部分患者需要置入椎间融合器(Cage)。余同上。

3 评价标准：对照2组围术期指标，术前、术后不同时间段疼痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数[6]，治疗后疗效，术后1个月、术后6个月时的生活质量评分。围术期指标包括术中出血量、手术时间、术后首次下床时间、住院时间。疼痛评分采取视觉疼痛评分法即VAS评分[7]，分数越高疼痛感越强。Oswestry功能障碍指数问卷由10种方向的问题组成，每种包括6个选项，分数越高表明功能障碍越严重。疗效评价：症状消失或明显缓解，行走距离>1 km或行走时间不少于20分钟，不影响日常生活为优良；症状减轻，行走距离<1 km或行走时间不超过20分钟为可；除外为差。世界卫生组织生存质量简表(WHOQOL - 100)从6个领域评价患者的感知或体会：1分消极，5分积极，分数越高，生存质量越好。统计依从性优良率、满意率与纠纷率。

5 结果

5.1 2组患者围术期指标比较:观察组患者术中出血量少于对照组，手术、术后首次下床与住院时长均短于对照组，差异P<0．05，具有统计学意义。详见表1。

表1 2组患者围术期指标比较

5.2 2组患者术前、术后不同时间VAS、Oswestry功能障碍指数比较:在术前2组患者疼痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数相比，差异P>0.05，无统计学意义。而在术后3、6、12个月比较，观察组低于对照组，差异P<0．05，有统计学意义。详见表2。

表2 2组患者术前、术后不同时间VAS、Oswestry功能障碍指数比较分)

5.3 2组临床疗效对比：观察组治疗后优良率为83.08%,高于对照组的68.49%，差异为P<0．05，有统计学意义。观察组治疗后可率为15.38%、差率为1.54%,低于对照组的26.03%、5.48%，但差异P>0.05，无统计学意义。而观察组术后并发症率为3.08%,低于对照组的12.33%，差异P<0．05，有统计学意义。详见表3。

表3 2组患者的疗效比较(n,%)

5.4 2组患者手术后1个月、6个月的WHOQOL - 100评分比较:2组患者手术后1个月的WHOQOL - 100评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)。而在手术后6个月时2组患者WHOQOL - 100评分明显较手术后1个月时升高，其中观察组患者的WHOQOL - 100的各项评分明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0．05)。详见表4。

表4 2组患者手术后1个月、6个月的WHOQOL - 100评分比较分)

组别例数社会手术后1个月手术后6个月tP环境手术后1个月手术后6个月tP观察组657.69±1.0714.63±1.2532.6710.0007.95±0.8214.43±1.5129.2120.000对照组737.71±1.1911.71±1.4816.3150.0007.88±0.9111.08±1.3814.9950.000t0.09711.6750.44312.685P0.9230.0000.6590.000

组别例数独立手术后1个月手术后6个月tP精神世界/宗教/个人信仰手术后1个月手术后6个月tP观察组656.69±0.7817.11±1.0262.8580.0008.43±1.0314.26±1.7222.5250.000对照组736.63±0.6912.51±1.3729.6920.0008.31±0.9411.08±1.0315.3870.001t0.44620.8610.66712.286P0.6560.0000.5060.000

讨 论

腰椎管狭窄症主要引起患者的下肢出现跛行，下肢无力等症状的表现，也是系中老年中较为常见的脊柱相关的疾病，在疾病的进程中，出现了更加严重的症状。如果不能接受及时且有效的治疗，则极有可能出现严重影响着患者的生活质量。而且患者的症状，主要是会随着患者的年龄的增大，而出现相关的椎间盘和关节突退变，而上述情况的出现，对于患者而言，造成了加重脊柱的不稳定性，从而有效地引起椎管及相关的神经根管狭窄的相关症状的出现，而导致了患者出现了病程中的硬膜囊和神经根受压、牵伸，由于上述情况的发生，而出现的一系列的诱发出现了相关的神经系统症状，对于患者而言，主要是出现腰腿痛，在不能接受到准确的治疗下，甚至出现导致残废的情况发生，而针对于此类患者，也常同时伴有其他的相关症状。DLS合并LSS，在临床中，也是常见的骨科类疾病，也是目前为止，可以发挥有效的引起腰腿痛等常见的腰椎疾病原因的其中一个，在对其疾病的调查中发现，本病的发生与发展，则其具有一定的流行病学特征，如在年龄的流行性调查中发现，主要是存在于40 岁以上中老年人群中，而目前临床上，也不仅仅是存在于中老年人群中，也存在着年轻化的趋势，主要是日益常见中青年患者[8]。而在治疗上，则常选择 3-6 个月的保守治疗，以减轻患者的症状表现，甚至消失症状，而在症状出现了无明显缓解时，则采取有效地手术以达到治疗的目的[9]。近年来，脊柱外科的微创治疗技术，在不断的发展下，可以获得越来越成熟的结果[10]。而随着技术的不断进步，发生了微创通道下改良 TLIF 开窗减压术，而在医生实施手术下，可以能在保证患者的椎间隙水平的前提下，进行有效的减压，进而可以达到选择性的恢复椎管容积的目的。而在整个手术的全程中达到松解神经根，且最大限度地保留了脊柱后柱的稳定结构的最终的目的。Quadrant 微创系统，为入路的方法之一，在建立工作通道过程中，手术时无需广泛剥离腰背肌肉和椎旁软组织，减少了手术的治疗方式，可以造成对腰背肌造成的相关损伤。而因为手术操作的原因，导致了患者在术后，基本不会形成瘢痕，有效地减轻了术后腰背部疼痛。本研究中，观察组患者术中出血量少于对照组，手术、术后首次下床与住院时长均短于对照组(P<0．05)。考虑到患者在实施有效的联合手术治疗，其可以减少手术中的创伤，减少手术中的出血，缩短术后的恢复时间。在术前2组患者疼痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数相比(P>0.05)。考虑患者在术前，在疾病的影响下，造成腰部的疼痛较为剧烈，且患者腰部的功能较差，对生活的影响较大。而在术后3、6、12个月比较，观察组低于对照组(P<0．05)，考虑联合治疗的手术效果更优，更符合患者腰部功能恢复的方向。观察组治疗后优良率为83.08%,高于对照组的68.49%(P<0．05)。观察组治疗后可率为15.38%、差率为1.54%,低于对照组的26.03%、5.48%，P>0.05。而观察组术后并发症率为3.08%,低于对照组的12.33%(P<0．05)。2组患者手术后1个月的WHOQOL - 100评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)。考虑到术后出现的相关疼痛的症状较为剧烈，术后2个月时，无论何种手术治疗的方法，对于患者而言均产生一定的疼痛感，因此术后1个月，并不能恢复的较为迅速，因此对患者日常生活的影响较大，而在手术后6个月时2组患者WHOQOL - 100评分明显较手术后1个月时升高，其中观察组患者的WHOQOL - 100的各项评分明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0．05)。考虑到患者经过一段时间的恢复，腰部功能指标得到了一定的恢复效果，对于生活的影响较小，因此恢复了日常的生活能力，而实施联合治疗后，其获得的效果更佳。在相关资料的检索中发展，张迪、张文明等，针对于腰椎滑脱合并腰椎管狭窄的患者中，在其的研究结果中指出，回顾分析了在 2018年5月-2019年5月时间范围内，DLS合并LSS患者资料。根据手术方式分为CLIF组33例及TLIF组32例。结果2组均未出现神经及血管损伤相关并发症。在CLIF 组的结果分析中发现，其获得的手术时间及术中出血量均显著少于在实施了TLIF 组(P<0.05)。2组患者均获较为有效的随访，获得的随访时间中位数 18 个月。而除 TLIF 组术后 1 例因其他的因素，主要是血糖控制不佳，而造成了手术切口愈合不良外，2组其余患者，所获得的均为手术切口均Ⅰ期愈合。2组均未出现严重的并发症。末次随访时，CLIF组和 TLIF 组椎间融合率分别为 90.91%(30/33)和 93.75%(30/32)(x2=0.185，P=0.667)。2组术后各时间点 VAS 评分、ODI、椎间隙高度、椎间孔高度、LL 及 SL 均较术前显著改善(P<0.05)。除术后 2 周CLIF 组 VAS 评分低于 TLIF 组(Z=-4.303，P=0.000)外，术后各时间点 CLIF 组椎间隙高度、椎间孔高度、LL 及 SL 均显著大于TLIF 组(P<0.05)。

综上所述，在退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症治疗以MIS-TLIF手术，可较为明显地减少术中出血量，缩短术后首次下床与住院时间，减轻术后疼痛与腰部功能障碍，治疗优良率更高，帮助提升患者的生活质量，效果理想。考虑本研究因为纳入的患者数量有限，所获得的研究结果，可能存在一定的局限性，因此获得的相关结果可能有一定的偏差。望临床增加研究患者数量，扩大研究范围，获得更多的临床数据。